黄连温胆汤治疗慢性肾小球肾炎疗效及对免疫指标和炎症因子的影响

李法芳

(山东省菏泽市中医医院，山东 菏泽 274000)

慢性肾小球肾炎是一组发病隐匿、病程迁延、病情发展缓慢，可引起不同程度高血压、蛋白尿、血尿，并最终可进展为肾功能不全的肾小球免疫性炎症性疾病。目前，现代医学针对慢性肾小球肾炎尚无特效治疗方案，多以控制血压、利尿消肿、抗凝等综合治疗为主，以改善临床症状，延缓病情进展，延缓肾功能损害，但仍有部分患者达不到理想治疗效果。中医认为，尽管慢性肾小球肾炎多为脾肾虚损，但多兼夹湿热内蕴、气机阻滞之证，因此临床治疗应以清热祛湿、疏利气机为先，以阻止病情恶化，为进一步治疗创造有利条件。冀赞群[1]报道，益气养阴、清热利湿治疗慢性肾小球肾炎有助于减少尿蛋白。黄连温胆汤是清热燥湿、理气化痰之良方，有助于使湿热得清，气机得通，瘀浊得化。基于此，本研究观察了黄连温胆汤方辅助治疗慢性肾小球肾炎患者的疗效，并探讨了其可能作用机制，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《内科学·肾脏内科分册》[2]中的诊断标准，且结合尿常规、肾功能、血压等相关检查及临床表现确诊；②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[3]中的诊断标准，辨证分型为是湿热内阻、气机阻滞证，症见腰脊酸痛、恶心、呕吐、纳呆、腹胀、肢体困重、口干口苦、口中黏腻、小便黄赤或不利、大便黏腻不爽，舌红、苔黄腻或厚腻，脉细滑；③处于肾功能代偿期，血肌酐(SCr)<177 μmol/L，24 h蛋白尿≤3.0 g/24 h，伴或不伴少量血尿(+～)，有高血压病史；④年龄30～79岁；⑤病程6～25个月；⑥患者均对本次临床试验知情同意。

1.2排除标准 ①血液系统疾病、免疫功能障碍及主要脏器严重功能障碍者；②近期接受免疫治疗及激素类药物、雷公藤制剂治疗者；③继发性肾小球疾病或遗传性肾小球疾病者；④需接受肾脏替代治疗者；⑤近3个月内有全身或局部感染病史者；⑥妊娠及哺乳期妇女；⑦严重贫血、白细胞和血小板降低者；⑧治疗依从性差及不能配合完成各观察随访评判者；⑨临床资料不全及随访资料丢失者。

1.3一般资料 选择2017年1月—2019年8月在我院接受治疗的90例慢性肾小球肾炎患者，随机分为2组：观察组45例，男23例，女22例；年龄30～79(48.9±2.3)岁；病程6～21(18.6±2.5)个月；原发病：膜性肾病7例，系膜毛细血管性肾炎10例，系膜增生肾炎24例，其他4例。对照组45例，男25例，女20例；年龄32～75(45.8±2.5)岁；病程6～25(16.3±2.7)个月；原发病：膜性肾病8例，系膜毛细血管性肾炎11例，系膜增生肾炎23例，其他3例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.4治疗方法 对照组在少脂、低盐、低蛋白饮食指导下，予以利尿剂消肿、ACEI或ARB类药物控制血压在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以内、营养支持、纠正水电解质紊乱、抗生素控制感染、阿司匹林抑制血小板聚集等西医综合对症治疗。观察组在此基础上予以黄连温胆汤治疗，组方：竹茹12 g，茯苓10 g，黄连、枳实、半夏、橘红、生姜各6 g，甘草3 g。随症加减：水肿甚者加车前子、猪苓各10 g，潮热者加地骨皮、知母各10 g，湿热甚者加薏苡仁、石韦各15 g，兼热毒者加蒲公英、白花蛇舌草各20 g，口干口苦者加黄芩15 g，纳差、腹胀者加厚朴、炒麦芽、炒谷芽各10 g，腰脊酸痛者加杜仲、怀牛膝各15 g，恶心、呕吐甚者加代赭石、姜半夏各8 g，血压偏高者加地龙、钩藤各10 g，血尿者加白及、茜草根各8 g。1剂/d，水煎分早晚餐后温服。2组均连续治疗6个月。

1.5观察指标

1.5.1肾功能指标 2组患者分别于治疗前后采用罗氏Cobas Integra 800全自动生化仪检测肾功能指标，包括SCr、尿素氮(BUN)，并按MDRD公式计算肾小球滤过率(GFR)；收集2组治疗前后晨尿10 mL，采用HT-2000型尿液化学分析仪检测24 h尿蛋白(24hUP)水平。

1.5.2免疫功能指标 2组分别于治疗前后采用免疫法检测免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)水平。

1.5.3炎性因子水平 2组分别于治疗前后应用美国贝克曼库尔特全自动生化分析仪，采用ELISA法测定血清白细胞介素-2(IL-2)、白细胞介素-17(IL-17)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。

1.5.4临床疗效 根据《中药新药临床研究指导原则》[4]和《肾内科学》[5]评定临床疗效。临床痊愈：主要症状及体征完全消失，24hUP正常，肾功能正常，无蛋白尿、血尿，尿沉渣正常，中医症状积分减少≥90%；显效：症状及体征基本消失，24hUP减少≥40%，肾功能恢复正常或与正常值相差<15%，尿沉渣接近正常，中医症状积分减少60%～<90%；有效：症状及体征有所好转24hUP减少<40%，肾功能有所改善，尿红细胞数≤5个/HP，中医症状积分减少40%～<60%；无效：未达到上述标准，甚至病情加重，中医症状积分减少<40%。临床总有效率=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6统计学方法 通过SPSS 22.0统计学软件分析各组数据，计数资料比较均用2检验；计量资料以表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后肾功能指标比较 2组治疗后的SCr、BUN、24hUP均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)；2组治疗后的GFR均明显升高(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组慢性肾小球肾炎患者治疗前后肾功能指标比较

续表

2.22组治疗前后免疫指标水平比较 2组治疗后血清IgA、IgG水平均明显高于治疗前(P均<0.05)，且观察组治疗后的血清IgA、IgG水平均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组慢性肾小球肾炎患者治疗前后免疫球蛋白水平比较

2.32组治疗前后炎性细胞水平比较 2组治疗后血清IL-2水平均明显高于治疗前(P均<0.05)，IL-17、TNF-α水平均明显低于治疗前(P均<0.05)。且观察组治疗后血清IL-2水平明显高于对照组(P<0.05)，IL-17、TNF-α水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组慢性肾小球肾炎患者治疗前后各炎性细胞因子水平比较

2.42组临床疗效比较 相较于对照组，观察组总有效率更高(P<0.05)。见表4。

表4 2组慢性肾小球肾炎患者治疗6个月后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

慢性肾小球肾炎是一组由多种病因、多种病理类型组成的原发于肾小球的免疫性疾病，大多数患者有不同程度蛋白尿和/或血尿，并伴有高血压病史，随着病情进展，可持续缓慢地破坏肾单位，最终进展为终末期肾病。目前，临床尚未完全明确慢性肾小球肾炎的发病机制，免疫功能异常是慢性肾小球肾炎的始发机制，免疫反应可激活补体系统，使肾小球内产生免疫炎症反应，在此基础上由免疫介导的炎症细胞因子如IL-2、IL-17、TNF-α等参与其中，致使肾小球基底膜损伤，肾小球局部异常的微炎症反应会加重肾小球损害，随着病情进展，可引起肾小球硬化，若病情长期迁延往往会引起肾功能不全，甚至肾衰竭[6-7]。临床针对慢性肾小球肾炎多采用降压、利尿消肿、抗凝等综合对症治疗，但对调节免疫功能、炎症反应等效果欠佳，且长期用药毒副作用较大，会进一步增加肾脏负担，不利于病情控制。

中医以辨证论治和整体观念为指导，在治疗肾病方面取得满意疗效。中医认为慢性肾小球肾炎属于“水肿”“腰痛”“血尿”等范畴，病机错综复杂，该病呈本虚标实之证，本虚为主，兼有邪实，脾肾亏虚是本，兼有湿热等标实病理因素，标实会进一步加重脾肾气虚，故此，临床治疗应以清热祛湿在先，温肾补脾在后[8-9]。另有学者认为，脏腑虚弱，湿热瘀阻，久郁成毒，壅滞三焦气机不畅，并下注于肾是慢性肾小球肾炎发病主要病理机制之一，且湿热难去，胶着于内，使病情反复缠绵，并加重脾阳被困，脾气虚弱不能助水化精和传输，形成恶性循环[10-11]。由此可见，湿热贯穿于整个慢性肾小球肾炎发生发展过程中，湿热留恋也是慢性肾小球肾炎反复迁延不愈的重要原因[12-13]。因此，慢性肾小球肾炎治疗中，临床若一味补益，而未清热祛湿，是为害病。

本研究采用黄连温胆汤辅助治疗，该方出自清代陆廷珍的《六因条辨》，具有清热燥湿、理气化痰、和胃利胆等功效，该方中的黄连为君药，可清热燥湿，泻火解毒；半夏为臣药，可理气温中，化痰和胃，消痞散结，降逆止呕；竹茹可清热化痰，除烦止呕；枳实可破气消积，化痰散痞；茯苓可利水渗湿；橘红可理气宽中，燥湿化痰；生姜可辛温和胃，温中止呕、温肺止咳，上述诸药共为佐药；甘草为使药，可调和诸药。全方配伍可清热燥湿，清升浊降，三焦通利，使正气旺，气机调畅，固可使湿去热散脾健运，以恢复运化功能，继而有助于通腑泄浊，促进毒素排泄，恢复脏腑功能，病机始获转机，为下一步后续治疗提供机会。现代药理研究证实，该方剂可激活巨噬细胞功能，提高人体特异性及非特异性免疫功能，调节神经-内分泌-免疫网络平衡，并具有较强抗炎杀菌的作用[14-16]；且具有降低尿蛋白、利尿降压、减轻残存肾单位负荷的功效[17-19]；可抑制肾小球系膜细胞自分泌纤维连接蛋白活性，并可上调细胞因子信号抑制因子-3、胰岛素样生长因子-1表达，进而减少蛋白尿排泄，改善肾组织氧化应激反应，抑制肾小球系膜细胞增殖，减轻系膜基质积聚，防止肾间质纤维化，保护肾功能[20-22]。

本研究结果显示，观察组治疗后的SCr、BUN、24 h尿蛋白、IL-17、TNF-α均低于对照组，GFR及IgA、IgG、IL-2高于对照组，治疗总有效率也明显高于对照组。提示对慢性肾小球肾炎患者加用黄连温胆汤治疗疗效确切，肾功能改善更明显，分析与上调免疫球蛋白水平、减轻炎性反应有关，值得临床探讨应用。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。