小柴胡降逆汤联合天突穴针刺对胃食管反流病相关性支气管哮喘患者胃肠激素、食管动力学和生活质量的影响

穆 恒，于 勇

(1. 陕西中医药大学附属医院,陕西 咸阳 712000;2. 西安市中医医院,陕西 西安 710021)

胃食管反流病是一类因胃内容物包括从十二指肠流入胃的胆盐、胰酶等反流至食管，引发反酸、烧心及心绞痛样胸闷、胸骨后疼痛等典型症状的常见消化系统疾病。支气管哮喘是一类由肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等多种细胞引起的气道慢性炎症性疾病，会出现反复性喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状。上述两种疾病虽分属消化和呼吸系统疾病，但临床及流行病学证实，胃食管反流病在支气管哮喘发生及病情加重过程中发挥着关键作用[1]。故此，胃食管反流诱发的支气管哮喘在临床上习惯称为胃食管反流病相关性支气管哮喘，其合并症状明显，严重影响了患者的生活质量。西医临床主要以抗炎、平喘及解痉作用为主的药物对胃食管反流相关性支气管哮喘进行对症支持治疗，但单独应用西药治疗效果有限。中医临床治疗胃食管反流相关性支气管哮喘多从整理观念出发，针对病因病机，运用针灸及中药对患者进行辨证论治，取得显著效果[2-4]。本研究观察了采用小柴胡降逆汤联合天突穴针刺治疗胃食管反流病相关性哮喘患者与单独应用抑酸、增强胃肠动力、平喘等西药治疗的差异，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年12月—2019年12月陕西中医药大学附属医院收治的90例胃食管反流病相关性哮喘患者，均参照中华医学会呼吸病学分会哮喘学组及中华医学会全科医学分会联合制定的《中国支气管哮喘防治指南》[5]以及中华医学会消化内镜分会制定的《反流性食管炎诊断及治疗指南》[6]中相关诊断标准确诊。排除入院前1个月内应用过质子泵抑制剂及抗胆碱药者，合并其他消化及呼吸系统严重疾病者，合并心肝肺肾等重要脏器功能障碍者，妊娠期或哺乳期妇女，精神系统疾病及对本研究中受试药物过敏者。按随机数字表法分为2组：治疗组45例，男24例，女21例；年龄20～65(44.2±4.6)岁；病程1～6(3.61±1.02)年。对照组45例，男25例，女20例；年龄21～66(44.5±4.6)岁；病程1～7(3.68±1.06)年。2组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经陕西中医药大学附属医院医学伦理委员会审核通过(SZFYIEC-PJ-KY-2017年第[26]号)。

1.2治疗方法 对照组患者口服多潘立酮片(西安杨森制药有限公司生产，国药准字 H10910003，规格：10 mg/片)，10 mg/次，3次/d；口服奥美拉唑胶囊(海口奇力制药股份有限公司，国药准字 H20059393，规格：20 mg/粒)，20 mg/次，2次/d；吸入异丙托溴铵气雾剂(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，国药准字J20130135，20 μg×200揿/10 mL)，2揿/次，3次/d。治疗组在对照组治疗基础上口服小柴胡降逆汤(方药组成：柴胡12 g，党参12 g，黄芩9 g，黄连6 g，吴茱萸3 g，生姜6 g，白芍12 g，陈皮9 g，半夏 6 g，金钱草6 g，郁金6 g，鸡内金6 g，甘草 6 g)，1剂/d，常规水煎煮，取汁300 mL，分早晚2 次空腹服，150 mL/次；针灸取穴天突穴，选用0.35 mm×100 mm一次性毫针，垂直刺入天突穴1～1.5 mm[7]，然后针尖转向下方，沿着胸骨柄后缘、气管前缘适当下行，采用捻转强刺激手法，得气后留针30 min，中间行针1次，行针时间1 min，2次/周。2组患者均连续治疗4周为1个疗程。

1.3观察指标

1.3.1食管动力 于治疗前后采用MMC食管测压仪测定2组患者食管括约肌压力、立位反流时间百分比、卧位反流时间百分比和总反流时间百分比。

1.3.2血清胃肠激素水平 于治疗前后采集2组患者晨起空腹静脉血3 mL，室温静置20 min后，3 000 r/min离心5 min，分离血清，即刻采用放射免疫法检测血清中胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)、胆囊收缩素(CCK)水平。

1.3.3肺功能 于治疗前后采用肺功能检测仪测定2组患者第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)和最大呼气流速占预计值百分比(PEF%)。

1.3.4生活质量 于治疗前后使用SF-36健康调查量表[8]对2组患者生活质量进行评价，内容包括总体健康(GH)、生理职能(RP)、生理机能(PF)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、躯体疼痛(BP)、精神健康(MH)、生命活力(VT)8 个项目，每个项目最低 0分，最高100分，评分越高表明患者日常生活质量越好。

1.3.5临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》[9]中症状量化分级标准对患者反酸、烧心、胸闷、胸痛症状进行评分，分值为0～3分(0分：无相关症状；1分：症状轻微，不影响日常生活工作；2分：症状较明显，日常生活工作受到轻度影响；3分：症状严重，日常生活工作受到严重影响，需临床治疗)，分值越高提示症状越严重。依据患者治疗后的临床症状积分下降率及临床症状改善情况进行疗效评定，临床症状积分下降率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。显效：临床症状明显减轻，临床症状积分下降率>75%，且PEF%较基础水平增加幅度>25%；有效：临床症状有缓解，临床症状积分下降率为30%～75%，且PEF%较基础水平增加幅度为15%～25%；无效：临床症状无改善，甚至加重，临床症状积分下降率<30%，且PEF%较基础水平增加幅度<15%。

2 结 果

2.12组患者治疗前后食管动力学指标比较 与治疗前比较，2组患者治疗后食管括约肌压力显著提高(P均<0.05)，立位反流时间百分比、卧位反流时间百分比和总反流时间百分比均显著降低(P均<0.05)；且治疗组治疗后食管括约肌压力显著高于对照组(P<0.05)，立位反流时间百分比、卧位反流时间百分比和总反流时间百分比均显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组胃食管反流病相关性支气管哮喘患者治疗前后食管动力学指标比较

2.22组患者治疗前后血清胃肠激素指标水平比较 与治疗前比较，2组患者治疗后血清MTL 、GAS水平均显著升高(P均<0.05)，CCK水平均显著降低(P均<0.05)；且治疗组治疗后血清MTL 、GAS水平显著高于对照组(P均<0.05)，CCK水平显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组胃食管反流病相关性支气管哮喘患者治疗前后血清胃肠激素指标水平比较

2.32组患者治疗前后肺功能指标比较 与治疗前比较，2组患者治疗后FEV1%和PEF%均显著提高(P均<0.05)，且治疗组治疗后FEV1%和PEF%均显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组胃食管反流病相关性支气管哮喘患者治疗前后肺功能指标比较

2.42组患者治疗前后生活质量评分比较 与治疗前比较，2组患者治疗后GH、RP、PF、SF、RE、BP、MH、VT评分均显著增加(P均<0.05)，且治疗组治疗后各项评分均显著高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组胃食管反流病相关性支气管哮喘患者治疗前后生活质量评分比较分)

2.52组患者临床疗效 治疗组临床总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组胃食管反流病相关性支气管哮喘患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

胃食管反流病和支气管哮喘虽分属消化和呼吸系统疾病，但胃食管反流是诱发和加重支气管哮喘病情、导致哮喘控制效果不佳的主要原因。据资料统计，普通人群中胃食管反流发病率仅为 3%～8%，而支气管哮喘患者中胃食管反流发病人数占60%～85%，且随着支气管哮喘病情加重，胃食管反流发病率亦提升[10]。目前，胃食管反流引起哮喘的具体机制尚不完全明确，但多数研究认为与以下几方面因素关系密切[11-12]: ①胃食管反流物质刺激气道迷走神经感受器，引起迷走神经自主调节紊乱，食管下括约肌压力下降及短暂性松弛，继而导致反流发生；②因气道和胃食管解剖学位置毗邻，胃食管反流物可直接进入气道，直接刺激气管和支气管黏膜，引起局部轴索反应及神经反射，加重黏膜炎症，并导致气道平滑肌异常收缩甚至痉挛；③胃食管内酸性反流物质导致支气管黏膜损伤，对于外界刺激性物质反应性增强，加重气道局部炎症反应，加重黏膜水肿程度，引起哮喘。

祖国医学将胃食管反流病归属于“呕逆”“反酸”“嘈杂”“胃痛”等范畴，将支气管哮喘归属于“咳嗽”“哮病”等范畴，前者病位在食管和胃，后者病位在肺。中医认为，胃肺两脏经络关系特殊，《灵枢·经脉篇》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。从肺系，横出腋下……”故胃肺生理病理相互影响，生理功能方面，肺胃同主降气，协同作用，谷入于胃，脾胃气化的水谷精微传于肺，通过肺宣发肃降，将水谷精微输布全身，为人体提供生命活动必需的物质，与此同时，通过胃的和降作用将胃肠内糟粕浊气排出体外；病理方面，若胃失和降，则胃气上逆，引起肺失肃降，肺气上逆，出现咳喘。正如《素问·咳论篇》云：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。五脏各以其时受病，非其时，各传以与之。”此理论亦符合现代医学中胃食管与气道的毗邻性解剖位置和生理功能关系。基于上述理论，可将胃食管反流性支气管哮喘的中医病因病机概括为肝胆失于疏泄、胃气失和而上逆、肺失肃降，故宜以疏肝理气、降逆和胃、调理气机为主要治则[13]。

小柴胡降逆汤由经方小柴胡汤化裁而来，方中以苦辛微寒之柴胡为君药，入肝经，疏肝解郁、升举少阳之气；以甘平之党参为臣药，入肺、脾经，补脾益胃、益气生血；黄芩、黄连苦寒，清热解毒，清泻肺胃火热，降逆止呕，吴茱萸辛热，与苦寒之黄连配伍，共奏辛开苦降、降逆止呕之效，半夏燥湿化痰、降逆止呕，生姜降逆和胃，陈皮理气健脾、燥湿化痰，郁金行气解郁、清心凉血，并协同金钱草疏肝利胆，上药共为臣药；鸡内金健脾消积，白芍养血柔肝、平抑肝阳，共为佐药；甘草为使药，调和药性。诸药合用，共奏健脾疏肝、降逆止呕、调畅气机、补脾益胃之功效。本研究中针刺取穴为天突穴，该穴位于颈部当前正中线，即任脉与阴维脉在咽喉交会处，为任脉重要体表标志，是治疗咳喘的重要穴位，正如《扁鹊神应针灸玉龙经》中记载：“天突结喉两旁间，能愈痰涎并咳嗽。”有研究表明，刺激天突穴可通过刺激咽部肌肉运动和神经功能，调节喉部气血，润养喉中阴津，从而发挥降逆止嗝、利咽止咳、理气降逆之功效，即加快咽喉部血液循环，缓解支气管平滑肌痉挛[14-15]。另有研究表明，天突穴位于胃食管在咽部发生反流的部位，刺激天突穴可有效提升食管上括约肌压力，从而抑制咽喉反流[16]。其机制可能在于：①提升食管上括约肌压力，降低食管上括约肌异常的瞬时舒张次数及程度；②通过提升乙酰胆碱、P物质等兴奋性神经递质，增强下食管括约肌收缩力；③协调食管各肌群，提升食管正向蠕动动力。本研究结果表明，治疗组患者食管括约肌压力显著高于对照组，立位反流时间百分比、卧位反流时间百分比和总反流时间百分比均显著低于对照组，提示小柴胡降逆汤联合天突穴针刺可有效调节胃食管反流病相关性哮喘患者食管动力学。

胃肠激素是一组多肽类神经-体液物质，可调节胃肠运动功能，维持胃肠道内壁的完整性，其指标水平异常变化与消化系统功能障碍性病变密切相关[17]。MTL是胃肠黏膜分泌的多肽激素，由22个氨基酸组成，可促进胃肠道自主收缩活动及对水电解质的运输，提高胃肠道张力和收缩力[18]。GAS亦是消化道激素之一，由胃窦及十二指肠黏膜开放型G细胞分泌，具有保护胃肠黏膜、促进胃肠道的分泌功能及促进胃底舒张、胃窦收缩、增强胃肠道动力等作用[19]。CCK是十二指肠和空肠I细胞所分泌的多肽激素，由33个氨基酸组成，具刺激胆囊收缩和胆汁分泌作用，该指标水平升高，可损伤消化道黏膜，阻止胃肠蠕动，延长胃排空时间[20]。本研究结果显示，治疗组患者治疗后血清MTL、GAS水平显著高于对照组，CCK水平显著低于对照组，提示小柴胡降逆汤联合天突穴针刺能明显调节胃食管反流病相关性哮喘患者的胃肠激素分泌。本研究还观察了肺功能、生活质量及总体治疗效果，结果显示治疗组FEV1%、PEF%及生活质量各项评分、总有效率均显著高于对照组，提示小柴胡降逆汤联合天突穴针刺能明显改善胃食管反流病相关性哮喘患者肺功能和生活质量，整体治疗有效率更高。

综上所述，小柴胡降逆汤联合天突穴针刺治疗胃食管反流病相关性支气管哮喘患者效果优于单纯常规西药治疗，不仅可有效改善食管动力，调节胃肠激素水平，还有助于改善患者肺功能及生活质量。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。