肠内微生态营养辅助治疗对重症肺炎患儿菌群失调平衡及炎性因子的影响

罗 平，白永旗，龙 丹，刘海燕，沈 兴

西南医科大学附属医院儿童重症医学科，四川泸州 646000

肺炎为儿科常见疾病，它是5岁以下儿童死亡的首要原因，当肺炎患儿出现全身性炎性反应或严重通气障碍及换气障碍时，则说明疾病发展为重症肺炎(SP)[1]。SP主要由呼吸道合胞病毒、腺病毒等病菌感染引起，表现为咳嗽、呼吸困难、气促、发热及肺部啰音等，容易反复发作，若不及时采取救治措施会引起肺部严重感染，并累及胃肠道系统及循环系统，对儿童生长发育造成极大威胁[2]。目前SP临床治疗以抗感染治疗为主，抗菌药物是主要抗感染药物，但随着抗菌药物的大量应用，患儿肠道菌群水平严重失衡，增加了SP患儿肠源性感染发生率，对提高患儿治疗有效率极其不利[3]。有研究报道，通过肠内微生态营养辅助治疗肺炎患儿，能够重新建立其正常肠道菌群，从而减轻其炎性反应及肠源性感染[4]。本研究选取96例SP患儿，研究肠内微生态营养辅助治疗对其菌群失调平衡及炎性因子的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 经医学伦理委员会审批，选取2016年5月至2018年6月本院儿科收治的SP患儿96例，并用随机数字表法分为辅助治疗组和常规组各48例。纳入标准：(1)符合文献[5]中对SP的诊断标准，小婴儿(>0～3岁)呼吸频率≥70次/分，年长儿(>3～5岁)呼吸频率≥50次/分；(2)年龄30 d至5岁；(3)无室性心律失常、原发性器质性心脏病等药物禁忌证；(4)监护人签署知情同意书。排除标准：(1)合并呼吸衰竭；(2)合并急性传染病及自身免疫疾病；(3)对本治疗方法不耐受；(4)合并合并肠内微生态营养支持禁忌证。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法 常规组患儿入院后给予注射用美罗培南(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20030331)治疗，按剂量每次10～20 mg/kg静脉滴注，3次/天，症状改善后改为2次/天。辅助治疗患儿在常规治疗基础上给予肠内微生态营养辅助治疗，选用双歧杆菌三联活菌散(上海上药信谊药厂有限公司，S10970105)，用温水冲服，0～1岁儿童，每次0.5 g，2次/天，1～5岁儿童，每次1.0 g，2次/天。治疗两周后评估两组疗效。

1.3观察指标 (1)临床症状消失时间：比较治疗治疗后胸骨凹陷、肺部啰音、呼吸困难、心律异常及发绀消失时间，肺部啰音通过肺部听诊来判断，心律异常采用心脏彩超监测。(2)肠道菌群数：采集两组患儿治疗前后粪便标本，采用荧光定量PCR技术检测肠道菌群数，包括双歧杆菌、大肠杆菌数，根据两种细菌基因序列设计PCR引物，引物均由自北京华大基因研究中心有限公司提供。通过Genebank序列数据库中找出已知的双歧杆菌和大肠杆菌的16SrRNA/16SrDNA的全序列，利用DNAman多序列软件分析，找出其中的保守序列取，将其作为模板，利用Primer 5.0引物设计软件设计引物。其中双歧杆菌上游5′-GAT CTG GCT CAG GAT GAA CGC-3′，下游5′-CTG ATA GGA CGC GAC CCC AT-3′，扩增片段为230 bp；大肠杆菌上游5′-CAT GCC GCG TGT ATG AAG AA-3′；下游5′-CGG GTA ACG TCA ATG AGC AAA-3′，扩增片段为95 bp。再利用Beacon Designer2.0探针设计软件构建分子信标探针，选择FAM作为报告发光基团，DABCYL作为淬灭基团。每份粪便标准中的两种肠道细菌的拷贝数可利用循环阈值(Ct值)和标准曲线比较得到，实时荧光定量PCR仪通过内置的系统软件直接给出定量结果。(3)炎性因子：采集两组患儿肘静脉血5 mL，3 000 r/min离心处理10 min后，分离血清，于-80 ℃冰箱保存备用。采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、免疫增强比浊法检测C反应蛋白(CRP)水平、贝克曼CytoFLEX检测可溶性细胞间黏附因子-1(sICAM-1)。(4)观察比较两组呼吸衰竭、心力衰竭、菌血症等并发症发生率及治疗期间病死率。

1.4统计学处理 采用SPSS22.0统计软件对数据进行分析。全部数据均符合正态分布，其中计量资料(年龄、病程、体质量指数、临床症状消失时间等)组内用配对样本t检验，组间用独立样本t检验，计数资料(性别、并发症发生率、病死率)组间比较采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组临床症状消失时间比较 辅助治疗组胸骨凹陷、肺部啰音、呼吸困难、心律异常及发绀消失时间短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床症状消失时间比较

2.2两组肠道菌群数比较 治疗前，两组粪便中双歧杆菌、大肠杆菌数比较,差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组粪便中双歧杆菌数较本组治疗前明显升高，大肠杆菌数较本组治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，辅助治疗组粪便中双歧杆菌数明显高于常规组，大肠杆菌数明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3两组炎性因子水平比较 治疗前，两组血清IL-10、TNF-α、CRP、sICAM-1水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清IL-10水平较本组治疗前明显升高，TNF-α、CRP、sICAM-1水平较本组治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，辅助治疗组血清IL-10水平明显高于常规组，TNF-α、CRP、sICAM-1水平明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4两组并发症发生率及病死率比较 辅助治疗组总并发症发生率明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表3 两组肠道菌群数比较拷贝数/g湿便)

表4 两组炎性因子水平比较

表5 两组并发症发生率及病死率比较[n(%)]

3 讨 论

儿童呼吸系统发育不完善，包括呼吸系统黏液分泌较少、支气管管腔狭窄、纤毛运动差、肺泡数量相对较少等，使得小儿容易引发肺炎。除此以外，儿童肺炎的发生还与机体免疫系统发育不全有关；另外，儿童容易发生腹泻、营养不良、贫血及传染病，诸多因素共同作用使得儿童肺炎发病率提高[6-7]。SP患儿往往会累及呼吸系统以外的重要系统，如消化系统、循环系统及神经系统等，引发多器官功能障碍，出现重症全身炎性反应、严重通气换气功能障碍，对患儿生命健康极其不利[8]。全身性炎性反应是SP的主要病理特征，肺炎发病过程中炎性反应对患儿肠道微生物平衡具有破坏作用，造成细菌进入血液循环，从而激活全身性炎性反应，导致胃肠功能障碍，肠道菌群失调[9]。因此，研究SP患儿菌群失调及炎性因子水平异常的治疗方法显得极其重要。

本研究分别检测了治疗前后两组患儿粪便中双歧杆菌及大肠杆菌数。陈曦等[10]对SP患儿肠道菌群进行研究，发现患儿肠道中益生菌群数水平低于健康对照组，而大肠杆菌等致病菌显著高于健康儿童，从而得出肠道菌群紊乱能够加重全身炎性反应程度的结论。双歧杆菌是肠道中主要益生菌，通过抑制致病菌繁殖来促进肠道菌群处于平衡状态。本研究结果显示，治疗前，两组粪便中双歧杆菌、大肠杆菌数比较,差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束后，两组患儿粪便菌群数有所变化，双歧杆菌数较治疗前显著上升，大肠杆菌数较治疗前显著下降，且辅助治疗组两种菌种数变化水平明显大于常规组，提示肠内微生态营养辅助治疗能有效促进SP患儿肠道菌群失调恢复平衡，从而减缓病情进展。分析原因，辅助治疗组应用长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌及粪肠球菌三联活菌散，使得患儿肠道内益生菌数量上升，进而有效抑制致病菌及过路菌繁殖，进而确保肠道微生物处于平衡状态[11]。

炎性反应是造成多器官障碍的重要病理因素。肠道微生物水平失衡，使得致病菌进入血液循环，并以病原模式分子的形式与受体结合，进而介导炎性反应激活。CRP广泛分布于人体，是机体受到微生物入侵时产生的急性蛋白，健康者血清中CRP水平低于3 mL，但体内存在炎性反应时CRP水平会迅速增加。研究报道，肺炎患儿血清中CRP水平明显上升，因此，CRP可作为机体炎性反应程度的敏感指标用于评价SP患儿治疗情况[12]。TNF-α是一种促炎因子，能够介导炎性反应，能够对脏器组织造成损害；sICAM-1是一种免疫因子，主要存在于血管内皮细胞，能够释放大量抑炎因子IL-10，导致炎性因子水平失调，使病情加重[13-14]。本研究发现，治疗后，两组血清IL-10水平较本组治疗前明显升高，TNF-α、CRP、sICAM-1水平较本组治疗前明显下降，但辅助治疗组血清各炎性因子变化水平显著大于常规组，说明双歧杆菌三联活菌散能有效调节SP患儿血清炎性因子水平，使其恢复正常水平，进而减轻机体全身炎性反应。方兴等[15]用小剂量多巴胺联合美罗培南治疗SP患儿，治疗后患儿血清中TNF-α、CRP显著下降，IL-10水平明显上升，与本研究结果相似。

SP患儿主要表现为胸骨凹陷、肺部啰音、呼吸困难、心律异常及发绀等，有效改善这些临床症状是促进患儿病情好转的主要依据。本研究发现，辅助治疗组胸骨凹陷、肺部啰音、呼吸困难、心律异常及发绀消失时间短于常规组，提示肠内微生态营养辅助治疗能有效促进患儿临床症状消失，进而加快病情恢复，这可能与双歧杆菌三联活菌散对肠道菌群及血清炎性因子的调节作用有关，通过肠道微生态平衡来减缓机体炎性反应，进而有效改善患儿各项临床症状。两组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但辅助治疗组总并发症发生率明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明肠内微生态营养辅助治疗能减少患儿呼吸衰竭、心力衰竭、菌血症等并发症的发生，对其预后有重要作用。

综上，肠内微生态营养辅助治疗SP患儿能有效促进其各项临床症状消失，使患儿肠道菌群恢复平衡状态，进而减缓其全身性炎性反应，并有助于减少并发症发生，值得临床推广应用。