2015-2019年耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌的临床分布及耐药性分析*

曹身云，刘 晶，李 震，张志军，姜梅杰，赵书平△

泰安市中心医院：1.检验科；2.学科建设办公室，山东泰安 271000

肺炎克雷伯菌(KP)是临床感染中最常见的病原菌之一，可引起呼吸系统、泌尿系统、血液系统及伤口感染等。碳青霉烯类药物是治疗KP引起感染最有效的药物，近年来在临床上使用增加，在药物的选择性作用下，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)在全球范围内出现并不断增多[1-2]。在我国CRKP的分离率也呈逐年上升趋势[3]。CRKP常呈多重耐药甚至泛耐药，患者病死率高，给临床抗感染治疗带来巨大挑战。同时CRKP的耐药基因可通过质粒在细菌间进行快速传播[4]，导致医院感染的暴发流行。本研究回顾性分析泰安市中心医院2015-2019年临床分离的CRKP的标本来源、临床科室分布及耐药性变迁，以期为临床治疗CRKP感染选取有效抗菌药物和医院感染控制提供理论依据。

1 材料与方法

1.1菌株来源 收集泰安市中心医院2015年1月1日至2019年12月31日临床各种标本(痰液、血液、尿液、分泌物、穿刺液、肺泡灌洗液等)分离培养出的KP和CRKP。CRKP定义为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任何一种药物耐药的KP[5]。剔除同一患者多次培养出的重复菌株。

1.2菌株鉴定和药敏试验方法 细菌分离、培养、鉴定、药敏严格按照文献[6]进行操作。菌株鉴定和药敏试验采用美国贝克曼Microscan WalkAway 96plus全自动微生物鉴定药敏系统，部分药敏试验采用纸片扩散法补充(头孢唑林、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星)。药敏结果按照2019年美国临床和实验室标准化协会(CLSI)[7]推荐的标准判读。头孢哌酮/舒巴坦的判断折点参照头孢哌酮。替加环素的判读标准参照文献[8]。仪器法检测出的碳青霉烯耐药菌株，均采用纸片扩散法予以复核验证。

1.3质量控制 质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，来源于国家卫生健康委员会临床检验中心，质控结果在控。

1.4统计学处理 采用WHONET5.6软件统计菌株分布及耐药率，检出率及耐药率的比较采用SPSS23.0统计软件进行分析，行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1CRKP的检出情况及变化趋势 2015-2019年共检出KP 3 905株，其中CRKP 326株，检出率为8.35%。各年度CRKP检出率依次为6.83%(44/644)、6.85%(45/657)、9.60%(75/781)、10.29%(98/952)、7.35%(64/871)。2015-2018年CRKP检出率呈逐年上升趋势，2017年检出率升高明显，2019年检出率明显下降，差异有统计学意义(χ2=11.321，P=0.023)，见图1。

图1 CRKP检出率变化趋势

2.2CRKP的标本来源分布 326株CRKP主要来源于痰液(67.48%)和尿液(15.34%)，其次为血液(7.06%)、分泌物(4.29%)、穿刺液(3.37%)。各年度CRKP的标本来源分布见表1。

2.3CRKP科室来源分布 326株CRKP主要分布科室为各重症监护室病房，包括重症医学科、儿科监护室、神经外科监护室、急诊科监护室、呼吸重症科，其次为老年病科。各年度CRKP的科室来源分布见表2。

表1 2015-2019 年CRKP的临床标本来源分布[n(%)]

2.4CRKP的耐药性 本研究中326株CRKP对绝大多数临床常用抗菌药物耐药率较高，对头孢类耐药率为100.0%，对酶的抑制剂和氨曲南耐药率大于95.0%，对喹诺酮类耐药率大于75.0%，对氨基糖苷类和复方磺胺甲噁唑耐药率为62.0%～72.0%，其中阿米卡星耐药率相对较低，5年来耐药率一直小于75.0%，对替加环素和多黏菌素B耐药率最低。从5年间耐药率的变化趋势来看，头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、头孢西丁、氨苄西林/舒巴坦、厄他培南9种药物5年间耐药率均为100.0%，哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。复方磺胺甲噁唑的耐药率呈下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。妥布霉素和阿米卡星的耐药率均呈现出先下降后上升的趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。各年度CRKP对常用抗菌药物的耐药率比较见表3。

表2 2015-2019 年CRKP的临床科室分布[n(%)]

表3 2015-2019 年CRKP对常用抗菌药物的耐药率比较(%)

3 讨 论

2015-2019年本院共检出非重复CRKP 326株，检出率为8.35%。各年度检出率分别为6.83%、6.85%、9.60%、10.29%、7.35%。前4年CRKP检出率总体呈现上升趋势，其中2017年检出率显著升高，2018年检出率继续上升，2019年检出率则明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。这与本院及时采取了一系列有效措施密不可分，包括定期举办微生物室、药学部和临床科室的多学科协作会议；实行抗菌药物分级管理制度，使临床用药更加规范；院感科室加大对CRKP的主动监测力度。与同期CHINET中国细菌耐药性监测结果相比[3,9-12]，本院各年度CRKP检出率均低于全国平均水平，但2015-2017年本院CRKP检出率略高于范会等[13]研究结果，明显高于王珊珊等[14]报道的结果。因此，不同地区、医院CRKP检出率各不相同，同一地区不同时间CRKP检出率也有差异。

本院CRKP主要分离自痰液标本，其次是尿液和血液，与其他研究结果报道一致[14-15]。CRKP作为医院重要的条件致病菌可引起呼吸系统感染、泌尿系统感染和血流感染。但痰液标本细菌定植率和污染率相对较高[16]，患者留取痰标本时应注意规范操作。微生物室工作人员应该利用痰涂片的显微镜检甄别定植菌和污染菌，提高痰液培养结果的可靠性。同时临床应提高无菌部位标本送检率，如血液、穿刺液等。

本院CRKP主要分布在各重症监护室病房，包括为重症医学科、儿科监护室、神经外科监护室、急诊科监护室、呼吸重症科和老年病科等，与国内三级医院细菌耐药监测结果一致[12]。监护室的患者多存在住院时间较长、抗菌药物使用较多、免疫功能低下、气管插管、机械通气、留置导尿管、合并多种基础疾病，且多为老年患者或儿童。有研究表明各种侵入性操作、老年、免疫力低下是多重耐药菌感染的高危因素[16]。

本院CRKP对临床常用抗菌药物的耐药率较高，呈现多重耐药甚至泛耐药，头孢菌素类、酶的抑制剂和氨曲南的耐药率均大于95.0%，喹诺酮类、氨基糖苷类和复方磺胺甲噁唑的耐药率大于60.0%，替加环素敏感性较好，耐药率低于5.0%。除2019年检出1株多黏菌素B耐药的菌株，其余菌株对多黏菌素B均敏感。本院CRKP对喹诺酮类、氨基糖苷类和复方磺胺甲噁唑的耐药率低于王珊珊等[14]和徐红云等[17]的研究结果，与姚兴伟等[18]报道的耐药率基本一致。临床医师在经验性治疗CRKP引起的感染时应避免选择耐药率较高的药物，如头孢菌素类和酶的抑制剂，并及时根据药敏报告合理使用抗菌药物。对于泛耐药的CRKP可以选择联合用药，有研究表明联合用药的治疗效果优于单药治疗，并可提高患者生存率[19]。联合用药主要包括替加环素、多黏菌素、磷霉素和碳青霉烯类之间的联合，对于产金属酶的CRKP可以选择氨曲南和头孢他啶/阿维巴坦的联合、氨曲南和阿莫西林/克拉维酸的联合用药。

肠杆菌目细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要机制为产碳青霉烯酶、外膜蛋白缺失、主动外排系统活跃等，其中最重要的是产碳青霉烯酶，CRKP中常见的碳青霉烯酶有KPC、NDM、IMP、VIM、OXA等。陈东科等[20]研究发现我国的CRKP主要为携带KPC-2基因的ST11型。张志军等[21]曾对本院2014年检出的13株CRKP进行耐药基因的检测和多位点序列分型，结果13株CRKP均携带KPC-2基因且均为ST11型。碳青霉烯酶耐药基因可通过质粒在菌种间进行水平传播，因此，医护人员应注意手卫生，加强环境卫生学监测，防止CRKP在院内的暴发流行。

综上所述，本院CRKP检出率较高，对常用抗菌药物高度耐药，主要来源于各监护室病房，以痰标本检出率最高。临床医师要及时关注本院本病区细菌耐药监测报告，选取耐药率低的药物作为经验用药，并根据药敏结果及时调整用药方案。对于泛耐药的CRKP的治疗，可以选择两种或3种药物的联合用药。另外医院也要加强CRKP感染的防控。