血清GGT、SYNTAX-Ⅱ评分在急性ST段抬高型心肌梗死患者预后评估中的价值

吕峰峰，赵磊，韩佳，刘媛媛，吕元杰

沧州市中心医院，河北沧州061000

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是临床常见的危重心血管疾病之一，临床主要表现为突发胸骨后疼痛，硝酸酯类药物不能缓解，可同时并发心房颤动、急性心力衰竭、休克甚至猝死，预后极差［1］。近年来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）广泛应用，可在一定程度上改善心肌缺血和患者的预后。但据统计，PCI 术后数月内主要不良心脏事件（MACE）的发生率在30%左右，因此，MACE 防治是改善患者预后的关键［2］。γ-谷氨酰转移酶（GGT）是肝脏、胆管疾病的重要参考指标。近年来，研究发现GGT 可介导氧化反应，参与动脉斑块及血栓的形成，在冠心病、心衰及卒中等疾病的诊疗中有重要价值［3］。SYNTAX-Ⅱ评分是预测PCI术后及冠状动脉旁路移植术患者远期生存的指标［4］。GGT联合SYNTAX-Ⅱ评分对STE‑MI 患者预后的评估价值研究较少。2017 年1 月—2019 年3 月，我们探讨GGT 联合SYNTAX-Ⅱ评分对STEMI患者预后的评估价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年1 月—2019 年3 月因STEMI 入我院且直接行PCI 的患者349 例。纳入标准：①发病时间＜6 h；②患者的诊断符中华医学会心血管病学分会制定的STEMI 诊断和治疗指南［5］；③临床资料齐全，均完成1年随访。排除标准：①既往行冠脉旁路移植术；②合并心脏瓣膜疾病、心肌炎、急性心包炎等疾病；③合并严重肝肾功能不全、急慢性感染性疾病、恶性肿瘤、自身免疫疾病、胆道疾病、肝炎、肝硬化。PCI 术前患者均常规应用阿司匹林（300 mg）和氯吡格雷（600 mg）顿服，静脉应用普通肝素（100 U/kg），患者通过右桡动脉入路，如右桡动脉入路闭塞或穿刺困难，应用股动脉入路，如梗死相关血管富含血栓，通过导丝后应用抽吸导管减少血栓负荷，对病变血管预扩张或后扩张，所有患者植入药物洗脱支架（DES），术后应用阿司匹林（100 mg）及氯吡格雷（75 mg）双联抗栓1 年，并辅以他汀类、硝酸酯类、抗凝、血管紧张素转换酶抑制剂类等药物治疗。本研究获得我院伦理委员会批准，患者家属知情同意且签署知情同意书。

1.2 GGT 检测及SYNTAX-Ⅱ评分的计算 患者入院后均采集空腹肘静脉血5 mL并分离血清，3 000 r/min离心10 min，离心半径15 cm，30 min 内采用Roche-Module-D2400 生化分析仪（罗氏公司，瑞士）进行GGT 检测。SYNTAX-Ⅱ评分依据自网站（www.syn‑taxscore. com）上的计算器程序算出［6］，由两位介入医师根据冠脉造影结果及临床资料进行计算，若出现不一致，由第三位介入医师再行计算。

1.3 相关资料收集及随访 STEMI 患者行PCI 术后即进入随访周期，出院后以电话或定期门诊复查方式进行，以MACE 为随访终点，随访时限为1 年，MACE 定义［7］：心源性死亡、非致死性心肌梗死、再发急性心绞痛、靶血管再次阻塞血运重建、需要住院治疗的心力衰竭。在1 年的随访时间内，无失访人员，STEMI 患者PCI 术后预后不良86 例（预后不良组），预后良好263 例（预后良好组），预后不良的发生率为24.64%（86/349）。收集患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、体质量指数（BMI）、高血压病史、糖尿病病史、冠心病家族史、脑卒中病史、慢阻肺、冠脉血管病变部位及数目、支架植入数目、Killp 心功能分级、左心室射血分数（LVEF）以及血液心肌肌钙蛋白（cTnI）、肌酐（Scr）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计软件。计量资料以±s表示，组间差异使用独立样本t 检验；计数资料使用例（构成比）表示，组间差异使用χ2检验。应用Logistic回归分析患者不良预后的危险因素，使用受试者工作特征（ROC）曲线分析GGT 和SYN‑TAX-Ⅱ评分对患者不良预后的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 预后不良组GGT、SYN‑TAX-Ⅱ评分、年龄、冠脉病变血管数目、置入支架数目、Killp分级级别、慢阻肺比例、外周血管疾病比例、左冠状动脉主干病变比例均明显高于预后良好组，LVEF低于预后良好组（P均＜0.05），两组性别、吸烟史、饮酒史、BMI、高血压病史、糖尿病病史、冠心病家族史、脑卒中病史、cTnI、Scr、TC、TG、LDL、HDL比较无统计学差异（P均＞0.05），见表1。

2.2 患者预后不良的危险因素分析 Logistic 回归分析显示，GGT（OR=1.581）、SYNTAX-Ⅱ评分（OR=1.693）、年龄（OR=1.523）、冠脉病变血管数目（OR=2.679）是STEMI 患者PCI 术后预后不良的危险因素，LVEF（OR=0.754）是其保护因素（P 均＜0.05），见表2。

2.3 GGT、SYNTAX-Ⅱ评分对患者不良预后的预测价值 GGT、SYNTAX-Ⅱ评分预测STEMI 患者PCI术后预后不良的ROC 曲线下面积（AUC）分别为0.787、0.779（P 均＜0.05），GGT 联合SYNTAX-Ⅱ评分预测患者预后不良的AUC 为0.869（P＜0.05），高于GGT 和SYNTAX-Ⅱ评分单项指标，且GGT 联合SYNTAX-Ⅱ评分对患者不良预后的预测效能高于单项指标，见表3。

表1 两组临床资料情况

表2 患者预后不良的相关因素分析

3 讨论

STEMI 患者发病数小时内最佳治疗方式为PCI，很大程度上保护了患者的心功能，但术后冠心病危险因素仍存在，数月内发生MACE 的风险仍较高，严重影响患者的预后［8］。本研究随访发现STE‑MI患者1年内预后不良的发生率为24.64%，与既往报道相当。本研究观察到预后不良患者的年龄较大、冠脉病变血管数目较多、Killp 分级级别较高，且合并慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病患者较多，而左室射血功能明显下降，同时年龄、病变血管数目及LVEF 降低是患者预后不良的危险因素，说明身体机能差、病情严重、心功能明显下降的STEMI 患者更易发生MACE［9］。准确的预后评估，可指导临床医师对STEMI 患者制定合理的个体化诊疗方案，针对性的保护措施可降低MACE的发生率以改善患者预后。目前，用于心肌梗死的预后评估方法有心肌梗死溶栓治疗危险评分（TIMI）、全球急性冠状动脉事件注册危险评分（GRACE）等，TIMI常用于心肌梗死患者PCI 术后急性心血管事件事件的预测［10］，GRACE 适用于急性冠脉综合征患者评估短期心血管事件的发生［11］，但评估效果并不理想。

STEMI 发病的病理机制为易损斑块破裂、血小板激活，形成血栓堵塞冠脉血管，氧化应激和炎症反应是易损斑块形成、血小板激活的关键环节［12］。GGT 是谷胱甘肽分解代谢的关键酶，而谷胱甘肽是机体主要的抗氧化因子，故GGT 是反映氧化应激的指标之一［13］。近年来，有学者认为GGT 与动脉硬化、卒中及冠心病的发生密切相关，李莉娟等［14］研究发现，血清GGT 水平与心肌梗死患者冠脉病变程度及远近期预后有关。张玲［15］研究显示，GGT 是冠心病发生的独立危险因素，且与病情轻重程度有关，提示GGT与心血管事件的发生密切相关。GGT具体的致病机制尚未完全清晰，目前推测有以下两种：①GGT水解谷胱甘肽，减弱了机体内抗氧化应激防御机制，加速LDL的氧化，促进粥样斑块的形成及破裂，同时氧化应激加重，心肌细胞膜及线粒体被破坏，心肌能量代谢障碍，不利于心功能的恢复［16］；②GGT介导氧化应激反应，产生大量的超氧阴离子过氧化氢，使LDL氧化、增殖及调亡失衡，巨噬细胞吞噬大量氧化-LDL后释放炎性因子，激活免疫系统，促进基质金属蛋白酶的表达，进而引起易损斑块的形成［17］。本研究结果显示，预后不良组血清GGT 水平高于预后良好组，回归分析显示GGT 是患者预后不良的独立危险因素，提示GGT可较好的预测STEMI患者的预后。

SYNTAX 评分是首个评估PCI 术后不良心血管发生的积分系统，涵盖了病变血管数目、冠脉优势型、病变特征、血管病变程度等，SYNTAX-Ⅱ评分系统是SYNTAX 的改进版，其将临床危险因素（年龄、性别、慢阻肺、外周血管疾病、肌酐清除率及左室射血分数）融入其中，对患者的长期预后评估更为个体化［18］。哥伦比亚大学的一项单中心前瞻性研究显示［19］，行PCI 术的左主干病变患者4 年病死率在SYNTAX-Ⅱ评分＜21 分、21～28 分、＞28 分三组间依次增高，多因素分析显示SYNTAX-Ⅱ评分是左主干冠脉病变患者PCI 术后死亡的独立危险因素，且其预测能力远超SYNTAX 评分，可指导临床决策。目前，国内SYNTAX-Ⅱ评分在冠心病中的应用较为少见，现有报道多局限于住院期间不良预后的预测［20］。本研究通过追踪STEMI 患者PCI 术后1 年，发现预后不良组的SYNTAX-Ⅱ评分高于预后良好组，回归分析显示SYNTAX-Ⅱ评分是患者预后不良的独立危险因素（OR=1.693），提示SYNTAX-Ⅱ评分对患者的长期预后亦有指示作用。

表3 GGT、SYNTAX-Ⅱ评分对患者不良预后的预测价值

此外，本研究还发现GGT 联合SYNTAX-Ⅱ评分对STEMI 患者PCI 术后预后不良的预测效能高于GGT 和SYNTAX-Ⅱ评分单项指标，说明GGT 和SYNTAX-Ⅱ评分对患者预后有较好的评估价值，且二者联合检测可提高预测效能。GGT 检测较为简便，应用前景较好，SYNTAX-Ⅱ评分尚未在临床中广泛应用，其应用价值仍需进一步考证。

综上所述，GGT、SYNTAX-Ⅱ评分是STEMI患者预后不良的独立危险因素，联合GGT 和SYNTAX-Ⅱ评分可提高对患者预后不良的预测效能。