脑损伤患者气管套管拔管中说话瓣膜的应用分析

黎藜，欧阳姗，高志玲

（深圳市宝安区中心医院神经内-外科，广东深圳 518100）

气管切开术是临床上用以抢救危急重症脑损伤患者的重要手段之一，其主要作用在于清洁患者气管及支气管内的分泌物，维持呼吸道通畅，有效解决呼吸困难，继而对患者病情好转起到积极促进作用[1]。然而，长期留置气管套管患者存在一定的气道损伤及下呼吸道感染风险，且有发生气管食管瘘、气道狭窄及塌陷等并发症的风险，不利于病情康复[2]。故此，为了减少并发症的发生，患者病情稳定后应尽早拔除气管套管。说话瓣膜的主要作用是提高患者的嗅觉及味觉功能，降低误吸发生率，改善吞咽功能[3]。将说话瓣膜用于脑损伤气管切开患者中，或可促进吞咽功能恢复，尽早达到气管套管拔管条件，减少拔管后并发症的发生，缩短患者住院天数。基于此，该研究选取该院2020年4月—2021年3月收治的87例脑损伤气管切开患者为对象，分析说话瓣膜的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将医院神经内外科收治的87例脑损伤气管切开患者纳入研究，将其以随机数字表法分为研究组43例及对照组44例。研究组中男性24例，女性19例；年龄33～78岁，平均（55.12±10.36）岁。对照组中男性25例，女性19例；年龄31～79岁，平均（55.20±10.41）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale,GCS）＞12分；（2）各项生命体征稳定；（3）均为脑损伤并接受气管切开治疗；（4）均为成年人；（5）均经染料试验确诊存在吞咽障碍[4]。排除标准：（1）合并发热或（和）肺部感染者；（2）无咳嗽反射者；（3）存在气管食管瘘者；（4）伴有严重气道梗阻者。入组人员均于同意书上签名，医院伦理委员会已核准。

1.2 方法

拔管条件：（1）意识清晰或意识显著改善，脱机后自主呼吸稳定；（2）体温基本正常，痰液显著减少、稀薄≥2 d；（3）自主咳嗽反射恢复，且吞咽反射存在；（4）呼吸频率为16～20次/min，血氧饱和度95%～100%；（5）胸片无肺部感染或感染显著好转；（6）留置气管套管时间≥7 d。

对照组采用常规干预。在患者具备拔管指征后，首先清除气道内、口腔内痰液及声门下气切套管气囊上的分泌物，常规堵管24～48 h后经鼻吸氧。密切观察患者各项生命体征，若无不耐受及不适主诉，则根据拔管操作流程进行拔管。

研究组佩戴说话瓣膜进行干预。在患者未达到拔管指征但具备试堵管指征时，为其佩戴说话瓣膜，嘱患者经鼻吸气，同时指导其进行呼吸康复训练。佩戴说话瓣膜前应评估患者是否存在禁忌证，并协助其取半卧位，清除套管内、口腔内及声门下分泌物。之后将气囊逐渐放气，保证其处于完全放气状态，维持呼吸道通畅。佩戴时由操作者将说话瓣膜置于套管入口处，以顺时针方向轻轻旋转，放置完毕后要求患者发声，明确声门上气流大小。首次试戴时间控制在30 min内为宜，随后根据患者耐受情况逐渐增加佩戴时间。除睡眠及雾化时间外，患者可一直佩戴说话瓣膜。待患者可自由控制吸气流速后，指导其进行相关呼吸康复训练，包括缩唇呼吸、吹呼吸训练器、发声笛练习及吹哨子练习等。根据患者具体情况设定训练目标及方案，每日训练结束后，医护人员应给予患者正向反馈，鼓励其倾诉内心的真实想法，并进行针对性指导。待患者达到拔管指征后，不再实施堵管操作，严格遵循拔管操作实施拔管。

1.3 观察指标

比较两组的呼吸功能、吞咽功能及拔管后并发症发生情况。（1）采用谭茗丹等[5]制定的呼吸系统症状分级量表评估两组患者干预前后的呼吸功能，量表包括咳嗽、喘息、痰量、肺部哮鸣音及胸膈满闷5个方面，每项症状积分0分、5分、10分，总分0～50分。得分越高表示患者呼吸功能越差。（2）采用临床护理用吞咽功能评估工具（clinical nursing swallowing assessment tool,CNSAT）评估两组患者干预后的吞咽功能[6]，包括口唇运动、流涎、舌部运动、喉部运动、咳嗽、饮水试验6个方面，每个方面评分0～36分，得分越高表示患者吞咽功能越差。（3）拔管后并发症包括吸入性肺炎、支气管痉挛、气道阻塞等。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料，包括性别、拔管后并发症发生率等用[n(%)]表示，行χ2检验；计量资料，包括年龄、各项CNSAT评分等用（±s）表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组干预前后呼吸系统症状分级量表评分对比

干预前，两组的呼吸系统症状分级量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组的呼吸系统症状分级量表评分均低于干预前，且研究组评分低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后呼吸系统症状分级量表评分对比[（±s），分]

表1 两组干预前后呼吸系统症状分级量表评分对比[（±s），分]

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2.2 两组干预后各项CNSAT评分对比

研究组干预后的各项CNSAT评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预后各项CNSAT评分对比[（±s），分]

表2 两组干预后各项CNSAT评分对比[（±s），分]

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2.3 两组拔管后并发症发生率对比

研究组拔管后的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组拔管后并发症发生率对比

3 讨 论

脑损伤患者普遍伴有不同程度的意识障碍，且极易导致吞咽、咳嗽反射的减弱甚至消失，使得气道内分泌物难以排出，进一步引起气道阻塞，加剧病情[7-8]。气管切开术是有效维持患者呼吸通畅的手段，但其会在一定程度上降低患者上呼吸道的防御功能，继而引发一系列并发症，尤其是误吸的发生几率显著升高[9]。染料试验是目前临床广泛用以评价吞咽障碍的重要手段之一，由于染料试验中的染料成分量较少，极易通过痰液排出，因此能有效降低误吸风险。周君桂等[10]的研究结果证实，将染料试验用于气管切开患者误吸筛查中的效果较佳。然而，该研究并未比较染料试验与洼田饮水试验之间的差异，仅分析了染料试验与吞咽造影在误吸筛查中的效果相当。吞咽造影是筛查误吸的金标准，因此可知，染料试验用于筛查的可信度较高，相较于洼田饮水试验具有更高的临床推广应用价值。

基于此，该研究纳入患者均经染料试验筛查，确定存在吞咽障碍，即存在较大的误吸风险。将说话瓣膜用于存在吞咽障碍的脑损伤患者气管套管拔管中，为临床提供了新的思路，具有一定的创新性。该研究结果显示，研究组干预后的呼吸系统症状分级量表评分及各项CNSAT评分均低于对照组，说明说话瓣膜在改善脑损伤患者呼吸功能及吞咽功能方面有一定的优势。分析原因，佩戴说话瓣膜可促进患者生理性呼气末压的恢复，继而防止肺泡的早期闭合，有助于肺泡扩张，从而增加功能残气量，促进通气、氧合的改善，最终达到改善呼吸功能的目的[11]。另外，佩戴说话瓣膜有利于患者言语交流能力的恢复，使其能够较为清晰地表达自身意愿及需求，为临床诊治提供了指导作用，有助于吞咽功能的改善。谭茗丹等[5]的研究结果亦表明说话瓣膜可有效改善气管切开吞咽障碍患者的吞咽功能，可为佐证。此外，研究组拔管后的并发症总发生率低于对照组，这提示了研究组干预方案可显著降低脑损伤患者气管套管拔管后并发症发生风险。分析原因，佩戴说话瓣膜后，上呼吸道有气流通过，因而能增强上呼吸道感觉功能，使患者可较为清晰地感觉到分泌物的存在，并通过咳嗽及清嗓等反应排出分泌物，达到预防吸入性肺炎及气道阻塞等并发症的目的。另外，说话瓣膜的佩戴有助于患者恢复发声及交流能力，打破了以往仅能依靠写字或肢体语言进行交流的局限，且为患者尽早开展呼吸训练奠定了基础。而呼吸训练的开展可进一步改善患者的呼吸肌功能，增加膈肌活动度及肺泡换气量，有助于提高患者的自主咳嗽、咳痰能力。

综上所述，说话瓣膜应用于脑损伤患者气管套管拔管中的效果显著，可降低误吸发生率，改善患者吞咽功能及呼吸功能，值得推广使用。