多学科联合管理模式对社区高血压合并糖尿病患者心身康复管理效果的影响

冯莉

（淄博市市级机关医院社区科，山东淄博 255100）

随着人们饮食结构的改变，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率逐年升高，且部分高血压患者易合并糖尿病，高血压会加重糖尿病患者动脉粥样硬化及肾衰竭程度，糖尿病易诱发、加重高血压，两者相互影响，会增加心脑血管疾病的发生风险，严重影响患者的生活质量[1-2]。临床治疗高血压、糖尿病的关键在于早期预防、尽早诊断并采取规范化干预措施，目前以药物治疗为主，但患者受病程较长、对疾病认知不清等因素影响，服药依从性不高，不利于对病情的长期控制[3]。社区家庭医生团队由全科医生、专科医生、护士、营养师等共同组成，通过多学科联合管理，持续性监测患者的血压、血糖、心理等指标变化，以便及时调整干预方案，控制病情进展[4]。该研究选取该院社区科2019年8月—2020年9月收治的110例高血压合并糖尿病患者为对象，通过分组对照，探讨多学科联合管理模式对患者心身康复管理效果的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院社区科收治的110例高血压合并糖尿病患者为研究对象。纳入标准：符合糖尿病及高血压的临床诊断标准[5]；认知、沟通无障碍，可依从该研究。排除标准：严重器质性疾病；凝血功能异常；伴有严重肢体功能障碍；合并心律失常、心绞痛等其他并发症。该研究经该院医学伦理委员会审核批准，患者及家属知情且签署同意书。按照随机数字表法将患者分为对照组与观察组，每组55例。对照组：男30例，女25例；年龄48～76岁，平均年龄（63.25±2.52）岁；高血压病程1～5年；平均病程（3.11±1.06）年；糖尿病病程1～6年，平均病程（3.15±1.47）年。观察组：男28例，女27例；年龄46～77岁，平均年龄（63.37±2.58）岁；高血压病程1～5年；平均病程（3.14±1.12）年；糖尿病病程1～6年，平均病程（3.21±1.38）年。比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规管理模式。社区每年对患者进行免费体检1次，医护人员3个月对患者进行随访1次，监测患者的血糖、血压水平。每半个月召开1次社区健康知识讲座活动，向患者讲解高血压及糖尿病相关知识及日常生活注意事项，予以其用药、饮食、运动锻炼等方面的指导。

1.2.2 观察组

采用多学科联合管理模式。（1）家庭医生团队分工：①专科医生：评估患者各项检查指标，制定针对性降糖、降压方案，与患者面对面交流2次/月。②全科医生：对患者进行持续性跟踪随访，叮嘱其遵医嘱用药，定期监测血糖、血压。分析患者血糖、血压产生变化的原因，调整用药方案，若其血糖、血压仍处于持续性波动状态，则需告知专科医生及时处理。③营养师：为患者合理规划饮食。④运动康复训练师：根据患者病情状况计算训练靶心率，靶心率=[（220－年龄）－静态心率]×(60%～80%)+静态心率，以此为宜，教会患者具体运动方式。⑤心理咨询师：评估患者心理状态，告知不良情绪对疾病治疗的不利影响，疏导其不良心理。（2）多学科联合管理模式：①健康饮食行为指导：嘱咐患者戒烟戒酒，尽量少饮浓茶；避免情绪过于波动，保持规律作息；保持积极乐观的态度；合理饮食，减少胆固醇含量较高食物的摄入。患者入院1周内，根据其血压、血糖水平制定针对性饮食方案，包括近期及远期目标；以集体授课及个人指导方式向患者普及疾病知识及注意事项。②集体认知行为疗法：包括重建认知、管理应激反应及具体示范措施等。于第10周进行该疗法，患者可6人为1组，由内分泌专科及心身医学专业医生各1名共同参与，主要内容包括认知对情绪及行为影响的具体方式、应激反应与代谢控制、高血压与糖尿病预后、高血压及糖尿病与社会因素的关系。每次60 min，每周1次。③运动训练：主要训练内容包括上下楼梯、慢快走、踩脚踏车等，训练前需再次计算患者靶心率，教会其具体运动方式，靶强度需维持≥40 min，4次/周，训练开始前需做好准备活动，时间为10 min左右。

两组干预时间均为6个月。

1.3 观察指标

（1）血压：干预前、干预后采用血压仪检测患者的舒张压（diastolic blood pressure，DBP）及收缩压（systolic blood pressure，SBP）水平。

（2）血糖：干预前、干预后采用血糖仪检测患者的空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、餐后2 h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 h PBG）及糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平。

（3）生活质量：干预前、干预后采用生活质量综合评定问卷（generic quality of life inventory 74，GQOLI-74）进行评估，包括躯体、心理、社会功能及物质生活状态4个维度，共74个条目，采用5级评分法，各维度评分范围0～100分，评分越高则表示生活质量越优。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血压比较

干预前，两组DBP、SBP水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组DBP、SBP水平均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血压比较[(±s)，mmHg]

表1 两组血压比较[(±s)，mmHg]

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2.2 两组血糖比较

干预前，两组FPG、2 h PG、HbA1c比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组FPG、2 h PG及HbA1c水平均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血糖比较(±s)

表2 两组血糖比较(±s)

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2.3 两组生活质量比较

干预前，两组各项GQOLI-74评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组躯体、心理、社会功能及物质生活评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组GQOLI-74评分比较[(±s)，分]

表3 两组GQOLI-74评分比较[(±s)，分]

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3 讨 论

高血压合并糖尿病属于慢性终身性疾病，两者相互作用，易形成恶性循环，增加患者微血管病变的发生风险，需长时间服药治疗[6]。高血压、糖尿病的发生与饮食不当、缺乏运动等因素密切相关，临床除予以患者药物治疗外，尚需对患者进行综合管理，以控制其病情进展，改善其生活质量。

传统常规管理模式较为单一，仅为患者提供每年1次的免费体检，缺乏对患者血糖、血压水平的持续性监测，整体护理效果欠佳。随着医疗水平及患者对疾病防治重视程度的提高，家庭医生团队与患者签约模式在社区慢性病防治中应用愈发广泛。该研究结果显示，观察组干预后DBP、SBP水平均低于对照组，FBG、2 h PBG及HbA1c水平均低于对照组，躯体、心理、社会功能及物质生活评分均高于对照组（P＜0.05），表明多学科联合管理模式可有效调节社区高血压合并糖尿病患者的血糖、血压水平，促进其生活质量改善。多学科联合管理模式团队由专科医生、营养师、心理咨询师、全科医生、运动康复训练师等组成，共同参与社区高血压合并糖尿病的管理，分工合作，明确各自职责，能够提供给患者科学、规范化的管理方案，持续性监测患者的血糖、血压水平，有利于将病情控制在合理范围内，防止病情恶化[7-8]。家庭医生团队根据患者病情特点制定针对性的管理方案，由营养师、运动康复训练师分别提供饮食、运动康复指导，营养师具备医学教育背景，能够为患者制定科学合理的健康饮食方案，运动康复训练是从科学运动理念角度指导患者选择适宜的运动方式，能够使其意识到不良生活习惯对疾病治疗的不利影响，进而提高自我管控能力，逐渐养成良好的饮食、运动习惯，有利于提高管理效果，控制病情进展[9]。高血压合并糖尿病患者需长期服药治疗，患者易产生倦怠心理，影响服药依从性，故需在降压、降糖基础上加强对其的心理社会干预，包括认知行为治疗及社会适应性指导，以改善患者对社会支持的主观领悟体验，提高患者的生活质量及血压、血糖控制效果。集体认知行为疗法以找出患者对疾病治疗的错误认知为目标，从重建认知、管理应激反应及具体示范措施等方面实施，能够消除患者顾虑，提高其自我护理能力，进而改善其生活质量，达到控制血压、血糖的目的[10]。多学科联合管理模式由各领域专业人士共同参与，组成专业化社区-家庭医生团队，为高血压及糖尿病患者制定个性化、全方位的管理服务，具有专家权威性，能够增强患者的信任感，提高其到社区就诊参与高血压及糖尿病管理的意愿；同时保证患者在社区接受到一站式高血压、糖尿病诊疗服务，有利于降低医疗成本，提高依从性，从而实现对疾病的持续有效管理。

综上所述，多学科联合管理模式能够降低高血压合并糖尿病患者的血压、血糖水平，促进其生活质量改善，有利于控制病情进展。