支气管镜介入联合光动力治疗喉癌气管癌一例

周一平，陈小可，刘念，黄艳媚，夏利萍

中山大学附属第八医院(深圳福田)呼吸与危重症医学科，广东 深圳 518033

喉癌并气管癌临床少见，外科手术跨学科处理棘手，患者也难以接受，直接放疗风险极大，我院经支气管镜介入治疗辅以光动力照射、消融和支架置入治疗一例，近期疗效较好，现报道如下：

1 病例简介

患者男，71 岁，因“反复咳嗽、咳痰8 余年，活动后气短4年，加重1 周”于2018年5月31日入院。患者8年前外院确诊为“慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)”，长期吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂，慢走约50 m即需停下休息。患者两年前开始出现声嘶，曾在外院诊断位“声带肿物”，予中药治疗；一周前受凉后喘咳加重，首次收入我科。患者曾吸烟50+年，1～2包/d，现已戒烟8年。体检：指脉氧饱和度92% (吸入氧浓度百分比33%)，半卧位，说话呈短句伴喉鸣，声音嘶哑，浅表淋巴结未及；口唇紫绀，双肺散在干啰音，双下肺湿啰音。双手见杵状指。辅助检查，血常规：血红蛋白137 g/L，白细胞7.3×109/L，中性粒细胞比例77.12%。血气分析(吸入氧浓度百分比33%)：pH 7.377，氧分压(PO2)111.8 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分压(PCO2) 58.6 mmHg，氧合指数(PO2/FIO2) 387.0 mmHg。心肌酶谱、D二聚体无异常。男性血清肿瘤标志物6项：细胞角蛋白19可溶性片段3.70 ng/mL(3.3 ng/mL)；余无增高。痰涂片抗酸染色找菌(-)。胸部CT 平扫：(1)符合慢性支气管炎、肺气肿；(2)纵膈及双侧肺门未见肿大淋巴结。肺功能：第一秒用力呼气量占所有呼气量的比例(FEV1/FVC) 42.78%，第1 秒用力呼气容积(FEV1)实测值0.51 L，占预计值的18.92%；支气管舒张试验阴性。腹部超声：肝胆脾胰双肾未见异常。

入院后予氧疗、平喘化痰、抗生素及对症处理治疗。次日体温正常。6月1日耳鼻喉头颈外科会诊咽喉镜检诊断：喉肿物性质待查，气道肿物？6月2日颈部CT 平扫+增强：(1)约平声带及以下喉部环状软组织肿块，考虑喉癌可能性大建议进一步检查(图1)。6月5日纤维支气管镜诊断：声门、气管上段肿瘤(图2、图3)，取气道上段新生物活检送病理，病理诊断：鳞状细胞癌(图4)。6月11日胃镜示：反流性食管炎A 级；慢性浅表性胃炎。6月13日血气分析：pH 7.415，PO2118.1 mmHg，PCO249.2 mmHg，PO2/FIO2407.3 mmHg。与家属交待病情，家属同意行“光动力治疗”。签署手术同意书后，6月13日静滴光敏剂，6月15日下午送手术室行全麻喉罩下经内镜气管肿瘤消融术+光动力治疗术和喉癌光动力治疗术。手术经过：(1)麻醉成功、喉罩置入后接三通延长管呼吸机通气下入镜，见双侧声带不均匀显著肥厚增宽，周围软组织浸润，入声门后见气管腔内环形弥漫生长乱石铺路样新生物，较6月5日所见明显进展，病变累及范围至声门下约3.5 cm，最严重处气道狭窄约为50%。先予氩气刀反复消融，冷冻清理坏死物，然后予光动力照射治疗，输出功率2 W，照射功率140 J/cm2，采用4 cm柱状光纤分别于气管右壁、前壁、左壁各照射20 min，后壁照射10 min。然后出镜暂停手术。(2)请耳鼻喉科行气管切开术并留管。(3)取出喉罩，呼吸机接气切导管通气。经鼻入镜于声门上光动力照射治疗。照射功率138 J/cm2，采用平切光纤于声门上左右各照射20 min。整个术中患者无明显不良反应，术后留置胃管。6月16日在支气管镜室再次光动力照射气管右壁、前壁、左壁各20 min，再于声门上照射，照射功率138 J/cm2，采用平切光纤照射10 min，4 cm 柱状光纤照射1000 s。6月20日在支气管镜室内镜下清理气道治疗。6月25日下午在手术室行硬质气管镜下气管残存肿瘤清除术。手术经过：全麻后，呼吸机接气管切开导管通气，经口插入支气管镜，见声带以上喉黏膜肿胀，少量坏死物，声门下气管前壁见两处明显突出的新生物，表面覆盖坏死物，冷冻处理觉肿物质硬难以清除，遂经口插入12#硬质气管镜，拔出气管切开导管，硬镜先端旋切和钳除突起较明显的肿瘤坏死物，再后退硬镜，重新插入消毒的气管切开导管。

图1 颈部CT 增强声门水平，见双侧声带明显不规则肥厚，甲状腺双叶肿大

图2 支气管镜检查，见双侧声带肥厚及新生物，闭合障碍，周围软组织浸润性肿胀

7月2日起行第二期光动力气管内照射，喉部未照射。7月3日再次经支气管镜光动力照射，于气管前壁照射1200 s，声门上1200 s。因患者肺功能差，痰难以咳出，每周需行一次支气管镜帮助清理气道痰液。7月26日拔除胃管，饮食无明显呛咳。7月28日起开始下床病区内行走。8月15日血气分析(吸氧流量1～2 L/min)：pH 7.396，PO283.6 mmHg，PCO250.2 mmHg；开始口服安罗替尼12 mg qd。8月20日拔除气切套管。8月26日气切口基本愈合。8月27日支气管镜术，见双侧声带肿胀消退，未见明显坏死物，左侧声带麻痹，声门闭合不全(图5)；气管上段变形，管壁不均匀肥厚肿胀，仍可见糜烂灶和灰白坏死物覆盖，气切口处内缩狭窄，切口已基本闭合(图6)。8月28日颈部CT 平扫和增强：声门下区术后改变，所见左侧声带僵硬、略增厚，左侧喉旁间隙肿胀(图7)。8月28日出院。出院后继续按口服安罗替尼12 mg qd。患者情况尚可，在家可基本做到生活自理。

图3 支气管镜检查，气管上段肿瘤，表面坏死物及渗血

图4 气管鳞状细胞癌(HE染色，×100)

图5 支气管镜检查，双侧声带轻度肿胀，原有新生物已不明显，左侧声带固定

图6 支气管镜检查，原气管上段肿瘤基本清除，创面渗血

图7 颈部CT增强扫描，声门下区术后改变，左侧声带僵硬、略增厚

9月30日患者受凉后胸闷、喘咳渐加重，至10月3日气促明显，不能平卧，来我院急诊，指脉氧饱和度53%，予吸氧后升至100%，血气分析(吸入氧浓度百分比37%)：pH 7.25，PO2151 mmHg，PCO289 mmHg，再入我科。当天胸部CT平扫显示气管上段明显鞘样狭窄，最狭窄处位于原气管切开口水平，左后气管食管间见一肿物压迫气管(图8)。10月9日纤维支气管镜检查提示气管上段管壁增厚和局部纤维瘢痕缩窄并外压性和动力性狭窄(图9)。10月17日在手术室全麻下经硬镜置入国产金属覆膜气管支架，支架规格为18 mm×60 mm，支架近端距声门约10 mm，术后患者自觉呼吸明显顺畅，咳嗽咳痰不明显，复查血气(吸入氧浓度百分比29%)：pH 7.48，PO264.2 mmHg，PCO253.3 mmHg。10月17日复查CT时支架位置和支撑良好(图10、图11)，出院，继续服用安罗替尼。至2019年1月下旬患者知道肿瘤病情后拒绝服药和再入院治疗，2月12日在家中去世。

图8 胸部CT平扫，气管上段狭窄，最狭窄处位于原气管切开口水平，左后气管食管间见一肿物压迫气管

图9 支气管镜检查，气管上段管壁增厚和局部纤维瘢痕缩窄并外压性和动力性狭窄

图10 颈部CT横断面

图11 颈部CT冠状面扫描，金属覆膜支架开放支撑良好

2 讨论

本患者声音嘶哑、发现声带肿物已有2年，一直未处理。入院后经专科检查诊断喉癌，并向下累及气管，且为环壁生长致管腔明显狭窄。其多年的慢阻肺肺功能严重下降，大气道肿瘤进一步影响其通气功能，而促发呼吸衰竭。其喉癌TNM分期为T4aN0Mx，因侵犯气管，临床分期为ⅣA期，老年晚期喉癌患者单纯放疗效果不佳，5年生存率低于30%，根治性同期放化疗可有效提高5年存活率至20%～60%[1]，但本患者为重症慢阻肺，且发生了气管癌，气促评分为4 级，体力状况评分(PS评分)也是4级，已无手术条件，家属也要求必须向其隐瞒诊断，不能做让其一看就明白的放疗和化疗，而光动力治疗和全麻下的内镜冷热消融等治疗患者和家属均可接受。按王洪武等[2]中央型气道的八分区方法，本患者为Ⅰ区气管肿瘤，治疗十分棘手，喉癌又向上延续了中央气道狭窄的范围，这种状态下光动力一体化照射治疗应是其最为恰当的姑息治疗方法。因其为高位气管肿瘤，支气管镜下观察肿瘤远端可能已至拟行气管切开处的管腔段，为使气管肿瘤得到充分的光动力照射，笔者先行喉罩下光动力气管治疗，然后气管切开保证通气，再行喉咽部光动力照射，既达到了光动力照射范围的有效覆盖，又保证了患者术中术后的安全。患者经过两期的光动力治疗，其间也有热消融治疗，后发生了气管上段管壁增厚和局部纤维瘢痕缩窄和气切口愈合后的瘢痕收缩狭窄，最终只得置入覆膜金属支架。因患者有严重的慢阻肺，肺功能差，咳痰动力不足，支架黏附痰液难以排出，以及喉癌及光动力治疗后咽部肿胀发僵、感觉不良，使患者术后咳痰明显不畅，影响了患者的治疗后功能恢复和生活质量。

大气道肿瘤阻塞依据肿瘤发生时单纯位于管腔内、管腔外或混合型而将其分为三类[3]，本患者气管肿瘤类型属混合型。常用的肿瘤消减技术可采用即刻或延迟作用技术两种。前者包括激光、氩等离子体凝固、冻切、硬镜机械铲切等；后者常用的有冻融、光动力治疗等。目前肿瘤消减技术主要用于缓解症状，尽可能清除腔内肿瘤后，光动力照射治疗可进一步灭活残留肿瘤组织和管壁肿瘤浸润病变。但不论是氩等离子体凝固还是光动力照射，均有可能发生治疗部位气道管壁的纤维化和瘢痕化，有研究报告电烧灼术和光动力照射引起气道管壁明显瘢痕化分别为29%(其中1 例伴有管腔狭窄＞50%)和67%[4]，部分患者需放置支架治疗。目前，随着呼吸介入治疗技术的普及和提高，各种疑难复杂中央气道恶性病变的内镜下微创治疗有效率明显提高，尤其硬质气管镜下的多种技术的综合应用大大提高了操作的安全度和手术治疗效率[5-6]，本例患者正是借助硬镜铲切和热消融减瘤后光动力气管内和喉部照射，并置入气管支架取得良好的近期疗效。