自拟益气疏肝健脾汤治疗非酒精性脂肪性肝病的临床研究*

高文元 俞加勇 华 军

1.江苏省太仓市中医医院消化科 (江苏 太仓， 215400) 2 江苏省苏州市中医医院消化科

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是临床常见疾病，随着人类生活方式和饮食结构的改变，NAFLD发病率逐年递增，目前已发展成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病[1，2]。目前针对该病的治疗尚无特效方案，西医多给予抵抗胰岛素、抗氧化剂、降脂类药物进行对症支持治疗，虽有一定的疗效，但并不能较好控制该病，且长期用药不良反应较多，影响患者用药依从性[3]。中医药对于NAFLD的治疗积累了丰富的经验。NAFLD在祖国医学范畴内属 “肝癖”、“胁痛”、 “肝病”等范畴，中医认为其病机系肥胖之气过多积于肝脏，因此中医治疗主张疏肝益气为宜[4]。江苏省太仓市中医医院自拟益气疏肝健脾汤，可发挥益气疏肝健脾之效[5]。本研究探讨自拟益气疏肝健脾汤治疗NAFLD的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年9月太仓市中医医院收治的NAFLD患者80例，根据随机数表法将患者分为对照组和研究组，每组各40例。研究组患者中男24例，女16例；平均年龄(60.37±5.37)岁；平均病程(5.97±0.93)年；平均体质量指数(24.38±0.83)kg/m2；并发高血压病10例，并发糖尿病9例。对照组患者中男25例，女15例；平均年龄(59.83±4.38)岁；平均病程(5.83±1.09)年；平均体质量指数(24.21±0.97)kg/m2；并发高血压病8例，并发糖尿病11例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①西医诊断参考《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010修订版)》[6]；②经肝脏影像学确诊，无饮酒史或乙醇量不超过140 g/周；③中医诊断参考《中药新药临床研究指导原则》[7]：辨证分型为肝郁脾虚症，表现为肢体困重、脘腹胀满、口干口苦、胁肋胀痛、舌苔黄腻症状；④患者对本研究知情且签署同意书。排除标准：①呼吸不良综合征者；②对本次研究用药存在过敏症者；③有明确饮酒史，或明确为药物、妊娠、肝豆状核变性的NAFLD患者；④合并重要器官障碍者；⑤合并恶性肿瘤者。

1.3 治疗方法 两组患者入院后积极治疗原发疾病、加强饮食及生活指导、降压、降糖等常规基础治疗。在此基础上，对照组患者按常规临床路径进行治疗，阿托伐他汀[北京嘉林药业股份有限公司，生产批号20171102，规格：20 mg(以阿托伐他汀计)],口服，20 mg/次，1次/d；胰岛素抵抗类药物吡格列酮(上海凯宝药业股份有限公司，生产批号20171021，规格：按吡格列酮计15 mg),口服，40 mg/次，1次/d。研究组患者在对照组的基础上联合自拟益气疏肝健脾汤治疗，汤药组成如下：砂仁、薏苡仁、丹参、陈皮、白扁豆、姜半夏、茯苓、茵陈各15 g，白术、泽泻、白芍各10 g。上述药材加水500 ml熬煮，取汁300 ml，100 ml/次，早中晚温服，治疗2个月。

1.4 观察指标 ①两组患者临床疗效。②于治疗前、治疗2个月后对肢体困重、脘腹胀满、口干口苦、胁肋胀痛、舌苔黄腻症状进行量化评分，根据严重程度分为无、轻、中、重，分别记为0、1、2、3分，分数越高，症状越严重。③治疗前、治疗2个月后采用美国强生公司生产的全自动生化分析仪测定患者谷氨酸氨基转移酶(ALT)、γ-2谷氨酰转移酶(γ-2GT)以及血脂代谢指标。采用免疫比浊法检测胱抑素C(Cys C)、脂蛋白a(LPa) 水平。④记录不良反应情况。⑤于治疗前、治疗2个月后采用韩国Biospace有限公司生产的InBody720人体成分仪检测患者的内脏脂肪面积(VFA)，于治疗前、治疗2个月后采用FibroTouch肝脏弹性硬度仪器检测脂肪衰减指数(CAP)。

1.5 疗效判定 痊愈：临床症状、体征消失，症状积分减少率≥95%，肝功能恢复正常；显效：临床症状明显消失，症状积分减少率≥70%，肝功能基本恢复正常；有效：临床症状明显好转，症状积分减少率≥30%，肝功能有所好转；无效：患者上述临床症状无变化甚至加重[7]。总有效率=显效率+痊愈率+有效率。症状积分减少率=(治疗前积分-2治疗后积分)/治疗前积分×100%。

2 结果

2.1 两组患者临床总有效率 见表1。

表1 两组患者临床总有效率比较 [例(%)]

2.2 两组患者血脂、肝功能检测结果 见表2。

表2 两组患者血脂、肝功能结果比较

2.3 两组患者Cys C、Lpa水平 见表3。

表3 两组患者Cys C、Lpa水平比较

2.4 两组患者VFA、CAP检测情况 见表4。

表4 两组患者VFA、CAP比较

2.5 两组患者中医症候积分情况 见表5。

表5 两组患者中医症候积分比较分)

2.6 不良反应发生率 对照组患者在治疗期间发生胃肠道不适3例，恶心、呕吐2例，不良反应发生率为12.50%(5/40)；研究组患者发生恶心、呕吐2例，胃肠道不适4例，不良反应发生率为15.00%(6/40)。两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.105，P=0.745)。

3 讨论

通常情况下认为NAFLD是一种无痛性良性病变，但肝纤维化的发生率高达25%，若未及时治疗，可引发心血管、消化、生殖等系统性疾病，最终可因肝衰竭而导致患者死亡[8，9]。由于NAFLD发病的多因素性，其发病机制至今尚未完全明确，其中“二次打击”学说颇受广大学者的认可[10，11]。第一次打击为脂类在肝脏细胞的细胞质内聚集形成，第二次打击是脂质沉淀触发了一系列的细胞毒素形成，引起肝脏的炎症反应[12]。血清ALT可反映肝脏脂肪沉积严重程度，是反映肝脏受损最为敏感的指标之一。γ-2GT是抗氧化剂谷胱甘肽细胞外分解代谢酶，主要来源于肝脏，脂肪酸浸润导致肝细胞损伤而引起肝酶升高，因此γ-2GT水平升高也可反映肝脏脂肪沉积和内脏性肥胖。肝细胞中TC、TG合成和排除不平衡是形成脂肪肝的主要原因，血脂指标与脂肪肝程度密切相关。Cys C是有效的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，可激活中性细胞，加重炎症反应，同时也参与动脉血管粥样硬化的发生及发展；LPa主要发挥运载脂类物质的作用，是引导脂蛋白与受体结合的重要生化指标[13]。叶咸德[14]研究表明，NAFLD患者血脂、LPa具有密切相关性。而NAFLD作为一种代谢性疾病，血清Cys C又与LPa相互作用并导致NAFLD患者发生心血管疾病[15]。

目前NAFLD治疗尚无特效方案，主要是在干预患者生活方式的基础上对症用药，常规的抵抗胰岛素、抗氧化剂、降脂类药物治疗从“二次打击”学说理论出发，可有效防止脂质在肝脏细胞内沉积，减轻肝细胞脂肪变性、纤维化，并减少脂质沉淀触发的一系列细胞毒素反应[16]。近年来，中西医结合治疗NAFLD取得了较大进展，祖国传统医学认为NAFLD的发病主要由湿、瘀、痰所致，其病位在肝，与肾、脾关系密切。认为主要是因为肝失疏泄，痰浊内生，瘀血阻滞，致使肝郁化热，最终导致痰湿瘀热互结，痹阻肝脏脉络而形成脂肪性肝病[17]。自拟益气疏肝健脾汤中的茯苓利窍益智、健脾宁心，白术健脾益气，泽泻、茵陈清热利湿，丹参活血化瘀行气，白芍柔肝养血止痛，陈皮、姜半夏燥湿化痰，白扁豆、薏苡仁健脾化湿、利尿消肿，砂仁行气调中、和胃醒脾，诸药配伍，共奏益气疏肝健脾之效，进一步提升疗效[18]。现代药理研究结果显示[19]，泽泻可通过抑制TG的肝内合成，改善肝脏脂肪代谢，进而改善患者肝功能；茯苓有效成分茯苓多糖可增强免疫功能，且茯苓护肝；白芍具有降脂、提高胰岛素敏感性、抑制肝损伤等药理特性；丹参可多靶点降低NAFLD患者发生心血管疾病的风险。既往动物实验证实，丹参可显著降低NAFLD肝组织中TG、TC的含量或活性，改善肝脏组织脂肪变性程度[20]。

本研究结果显示，自拟益气疏肝健脾汤治疗的患者其临床症状改善更为显著，肝功能指标、血脂指标、VFA、CAP及血清Cys C、Lpa水平改善效果更佳。本研究尚存在一些不足，如样本量偏少、未进行定期随访，可能导致结果存在一定的偏倚，后续将扩大样本量以获取更准确的数据。