后肾腺瘤临床病理学特征观察

游雪叶，钟山*，陈细良，陈培琼，高德宏

（1厦门大学附属第一医院病理科，厦门 361001；2厦门弘爱医院病理科，厦门 361006）

后肾腺瘤（metanephric adenoma, MA）是一种罕 见的肾脏肿瘤，仅约占成人肾上皮源性肿瘤的0.2%。2016年世界卫生组织在肾肿瘤分类中将MA、后肾纤维瘤及后肾间质瘤归为后肾肿瘤。MA无特异性临床及影像学特征，术前不易与肾恶性肿瘤鉴别，容易误诊。本文结合本院2例MA病例的临床、影像、病理形态学、免疫组织化学及分子遗传学结果，分析并探讨其诊断特点及鉴别诊断。

资料与方法

1 资料

收集我院2017年和2019年各1例MA的临床资料、组织学标本和随访资料，切片经两位高级病理医师诊断，该研究获得患者的知情同意。

2 HE和免疫组织化学染色

手术标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水、石蜡包埋、切片后行HE染色和En Vision二步法免疫组织化学染色。免疫组织化学染色采用瑞士罗氏公司Ventana Benchmark XT 或Ventana Benchmark ULTRA全自动免疫组化仪进行，所用抗体CK7、EMA、S100、CD10、SY、AMACR、WT1、vimen‐tin、CD57、BRAF‐V600E、 Ki67购自福州迈新生物有限公司。

3 BRAF-V600E基因检测

从石蜡标本中提取DNA，应用厦门艾德生物医药科技有限公司提供的人类BRAF基因V600E 突变检测试剂盒，行聚合酶链反应（PCR）扩增检测（Mx3000P 实时荧光定量 PCR 仪）（美国Stratagene公司）。样本基因的CT值＜28判定为阳性，CT值≥28判定为阴性。

结 果

1 临床资料

病例1女，49岁，因宫颈微小浸润性鳞状细胞癌手术时发现后腹膜占位。彩超发现右肾上极与肝之间探及一不均质低回声包块，界清，形态规则，其内回声不均匀，CDFI示内可见血流信号。CT平扫提示右肾上部类圆形肿物影，边界尚清，病灶密度不均，平扫CT值约20‐35Hu，病灶内可见斑片状高密度影，CT值约48Hu，增强扫描病灶可见不均匀强化，其内可见无强化低密度区。CT诊断：肾巨大占位，内见出血液化，考虑恶性肿瘤（图1A）。全身PET‐CT：右肾中上极类圆形肿块，密度不均，代谢不均匀升高（SUVmax3.9，SUV‐av 3.1），诊断为右肾肿瘤性病变（右肾癌？），建议病理检查。病例2女，41岁，因体检发现左肾占位入院进一步检查。腹部CT提示：左肾中下极背部见类圆形稍高密度影，边缘锐利，最大径约3.5cm。CT诊断为左肾团状异常密度影，考虑良性或低度恶性肿瘤。

2 大体检查

病例1右肾及肾周脂肪切除标本，肾大小14cm×7cm×9cm。肾上极见大小9.5cm×9cm×8cm结节状肿物，肿物无明显包膜，切面淡棕，部分实性，部分囊性出血，质地中等，与周围组织分界尚清楚（图1B）。病例2为穿刺组织数条，长1.0~1.5cm。

3 光镜观察

病例1组织学上肿瘤细胞大小一致，立方状，胞浆透亮，核圆形，空泡状，核分裂像未见，瘤细胞紧密排列呈腺泡样，部分区域呈乳头状，肾小球样结构，间质可见粉染基底膜样物，并见少量砂砾体，伴出血，肿瘤边界清楚（图1C、D）。病例2肿瘤呈边界清楚，呈腺管样，部分呈乳头样、肾小球样结构，细胞立方，核圆形，染色质细腻，胞浆少，间质可见基底膜样物质（图1E）。

4 免疫组织化学表型

病例1 CK7、EMA均为免疫反应阴性，AMACR局灶阳性，WT1、vimentin、CD57、BRAF‐V600E阳性（图1F），Ki67（3%+），S100、CD10、SY均阴性。病例2 CK7、EMA、AMACR、CA9均阴性，WT1、Vimentin、CD57阳性，Ki67（1%+），S100、CD10均阴性。

图1 后肾腺瘤的病理学特征。A，病例1 CT见边界清楚肿物（→）； B，病例1后肾腺瘤（→）肉眼观；C，病例1显微镜观：肿瘤呈肾小球样结构，可见沙砾体；D，病例1显微镜观：肿瘤呈腺泡样、乳头状结构；E，病例2显微镜观：肿瘤由一致的小细胞构成，细胞温和，胞质少，核圆形/卵圆形；F，病例1 BRAF‐V600E免疫组织化学染色阳性。比例尺，100 μmFig .1 Pathological features of metanephric adenoma. A, CT image of the case 1 showing smooth margin mass (→); B, macroscopic view (→) of the case 1; C, microscopical view of the case 1 showing glomerular like structure with visible gravel; D, microscopic observation of case 1 showing acinar and papillary structure; E, microscopic view of case 2 showing that the tumor is composed of consistent mild small cells, with little cytoplasm and round/oval nucleus; F, positive BRAF‐V600E immunohistochemical staining in case 1; scale bar, 100 μm

5 分子诊断

病例1分子检测呈BRAF‐V600E突变。

6 病理诊断

后肾腺瘤。

7 随访

病例1术后随访24个月未见肿瘤复发。病例2发现至今约8个月暂未行手术治疗，患者无特殊不适，肿瘤未见增大。

讨 论

MA是一种肾脏原发的上皮源性肿瘤，通常表现为良性肿瘤，1992年由Brisigotti等命名[1]。其可发生于任何年龄，但以50~60岁多见。国内报道近百例[2,3,4,5]，尚缺乏大宗病例报道。国外报道100余例[6,7,8]，显示该病好发于女性，男女比例为1:2。本文两例均为中年女性，与文献报道相符[1]。后肾腺瘤在组织起源尚不明确，大多认为是后肾胚芽成分来源，其形态与分化型肾母细胞瘤及肾源性残余相似，被认为分化成熟的肾母细胞瘤。Sarlos DP[9]等学者研究认为，MA来源于S体小管近端区域分化抑制的细胞。MA生物学行为大多为良性，预后较好。

1 临床特点

MA患者无特异性临床表现，常见症状主要有腰腹部疼痛、包块、无痛性肉眼血尿以及间歇性发热，至少有半数的患者无肿瘤相关症状，而是偶然查体发现。肿瘤多为单侧发生，大小不一。另外部分患者可出现红细胞增多症，有研究表明，这与MA细胞可产生并分泌促红细胞生成素及其它多种细胞因子有关[10]。本文两例均为体检发现，血检未见红细胞增多症。病例1合并有宫颈微小浸润性鳞状癌，目前文献未见有相关报道。

2 影像学特点

MA无典型的影像学特征。超声检查多为强回声，少数为等回声或低回声，多普勒超声显示为乏血管肿瘤。CT平扫，肿瘤边界清晰，实质密度比周围肾组织略高亦可相当或略低，其密度多不均匀，提示肿瘤内伴有出血坏死或钙化。CT增强同绝大多数肿瘤一样，增强后呈轻、中度强化，可有延迟增强表现，强化程度低于周围肾实质[11]。磁共振成像（MRI）亦与肾细胞癌的表现相似，多表现为在T1加权像呈低信号或等信号，在T2加权像呈轻度高信号[12]。本文两例影像学均提示界限清楚的包块，病例1的CT平扫提示密度不均，增强见不均匀强化，与文献报道相符。

因此，MA的影像学表现与肾细胞癌相比并不具有特异性，术前不易与肾细胞癌鉴别。本文病例1的CT及PET‐CT术前均误诊为恶性肿瘤。

3 病理学特点

3.1 巨检

MA多为单发性肿瘤，多发生于皮质区，呈结节状，大小差异很大，直径可为0.3~20cm不一，多为3~6cm，平均5.15cm。典型肿瘤边界清楚，表面无或有薄层包膜，切面可呈灰白、褐、黄色，均质。可伴有钙化、囊性变、出血坏死等继发性改变，偶见沙砾体。本文病例1为右肾巨大肿块，未见包膜，边界清，伴出血，与文献描术基本一致。

3.2 镜检

MA的肿瘤细胞非常丰富，排列紧密，瘤细胞小而一致，核仁不明显，核圆形或卵圆形，染色质细腻，胞质少，淡粉染。瘤细胞无明显异型性，无或偶见核分裂象。肿瘤细胞常排列为规则而紧密的圆形小管，常见组织结构有小腺泡状结构、管状结构、乳头状结构、肾小球和花蕾样结构，后两种形态是本肿瘤特有的形态，具有诊断和鉴别诊断意义。部分病例中可见局灶性大小不等、形状不规则的腔隙样结构，呈微囊样，形似多囊肾，但其囊与囊之间或周围组织中总有上述小圆形细胞及小腺泡状结构。肿瘤间质多数是稀疏、水肿状，细胞成分少，可见基底膜样物，部分可见沙砾体。肿瘤与周围肾组织分界清楚，是本病的又一个重要特征。本文两例均可见典型的腺泡样、小管样及肾小球样、乳头样等典型形态，与周围边界清楚。

3.3 免疫组织化学表型

MA多数病例免疫组织化学染色CD57、WT1及Vimentin常为免疫反应阳性，EMA、广谱CK、CK7多为阴性，免疫组化与肾母细胞瘤，乳头状肾细胞癌存在交叉，诊断价值有限。近年有文献报道Cadherin 17（CDH17）在后肾腺瘤阳性率达80%~90%，而肾母细胞瘤及乳头状肾细胞癌均阴性，具有较好的敏感性及特异性[13]。本文两例均未进行CDH17标记。

3.4 分子遗传学

近年来有研究显示绝大多数的MA患者存在BRAF V600E基因突变，该突变在其它类型肾肿瘤中少见。Udager[14]等报道应用免疫组化方法对BRAF V600E突变基因检测的敏感性和特异性可达88%和100%。中国学者王璇[15]等对21例后肾腺瘤进行Sanger测序，有14例（66.7%）BRAF V600E突变，荧光原位杂交技术（FISH）检测3种肿瘤中第7号和第17号染色体的异常，21例后肾腺瘤中各有1例分别存在第7号染色体三倍体（4.8%）和第17号染色体三倍体（4.8%）。Ding Y等[16]用二代测序方法对28例后肾腺瘤患者进行295个癌基因或抑癌基因进行检测，发现除了BRAF V600E的基因突变（22/28，78.57%）外，还有 NF1（6/28）、NOTCH1（5/28）、SPEN（5/28）、AKT2（4/28）、APC（4/28）、ATRX（3/28）、ETV4（3/28）突 变。同时，在1例MA患者中检测到STARD9‐BRAF、CUX1‐BRAF和LOC100507389‐BRAF等新的罕见的基因融合。因此BRAF V600E对肾腺瘤鉴别诊断具有较高的价值。本文病例1 免疫组织化学及分子检测BRAF V600E均阳性，进一步支持后肾腺瘤诊断，与文献报道相符。

3.5 鉴别诊断

后肾腺瘤形态学可见原始样细胞，有乳头状、腺泡样结构，易与乳头状肾细胞癌、上皮型肾母细胞瘤等混淆。①乳头状肾细胞癌（PRCC）：镜下癌细胞呈立方或柱状，构成多少不等的小管和乳头状结构，乳头有纤细的纤维血管轴心，其中可见泡沫巨噬细胞和胆固醇结晶。与MA相比，PRCC的肿瘤细胞有异型性，并可见核分裂像，肿瘤周围呈浸润性生长，免疫组织化学CK7、EMA和AMACR染色阳性，WT1和CD57阴性。②上皮型肾母细胞瘤（Wlims瘤）：Wlims瘤好发于儿童，成人少见。肿瘤由未分化胚芽组织，多少不等的上皮和间叶组织三种成分构成。当Wlims瘤出现单一上皮样成分时就会难与MA鉴别。细胞异型性明显、核分裂像多和灶性间变有助于鉴别。免疫组织化学WT1染色阳性；CD56胚芽阳性而上皮细胞阴性；CD57阴性。③黏液样小管和梭形细胞癌：肿瘤细胞呈矮立方状，形态为致密的小管状，具有明显的黏液基质形成和梭形细胞出现。免疫组织化学CK7、EMA阳性，WT1和CD57阴性。

4 治疗与预后

从组织学特性上讲，多认为MA是一种相对良性病变，预后较好，采取手术治疗即可。若术前诊断明确，治疗上应尽可能选择保留肾单位的手术，如肿瘤剜除术或肾部分切除术。对于少数肿瘤较小的患者，亦可以随访观察。但在临床工作中，因术前诊断困难，故多行根治性肾切除，而在术后病理得到确诊。本文病例1 由于肿瘤巨大，术前误诊为恶性肿瘤，进行了肾根治术，术后随访24个月未见复发，病例2穿刺后未进一步治疗，目前随访8个月肿瘤无增大。

虽然目前文献大多提示后肾腺瘤预后良好，为良性肿瘤，但陆续有文献报道个别存在骨转移、淋巴结转移或混合其他恶性成分[17，18]。鉴于其不确定的组织来源和生物学行为，以及转移潜能，MA并不能被完全认为是良性病变，长期密切随访时必不可少的。

综上所述，后肾腺瘤是一种罕见的肾原发性上皮性肿瘤，目前起源不确定，影像学无特异性，不易与恶性肿瘤鉴别，免疫组化CHD117及BRAF V600E检测对后肾腺瘤的诊断及鉴别诊断具有较高价值。目前文献大多提示为良性，但个别其生物学行为具有不确定性，特别是对儿童病例及肿块巨大，有侵袭倾向者，术后需密切随访。