基于Anderson模型的我国失能老人机构养老意愿及影响因素分析*

南京中医药大学卫生经济管理学院(210023)

陈 娜△ 邓 敏

【提 要】 目的 剖析我国失能老人养老意愿的现状及机构养老意愿的影响因素，为构建面向失能老人的社会养老服务体系提供循证依据。方法 基于中国老年健康影响因素跟踪调查2014年1700位失能老人数据，以安德森健康行为模型为框架，引入社区因素，运用logistic回归剖析我国失能老人机构养老意愿的影响因素。结果 1700位失能老人中有机构养老意愿的仅39人，占比2.3%。logistic回归显示失能老人机构养老意愿受经济状况、主要照护者意愿和社区因素的共同作用(P<0.05)。结论 重点关注贫困失能老人，加大医养结合型养老机构的扶持力度；完善失能老人家庭照护者的扶持措施，有效缓解社会养老压力；以社区为平台，有机串联机构和居家服务，加强一体化建设。

2016年第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，全国失能、半失能老年人总量为4063万，占老年人口的18.3%。与其他自理老龄群体相比，失能老人对于医疗保健、心理慰藉、康复治疗、心理调适等方面的养老及医疗服务需求更为迫切[1-3]。我国目前已初步形成以“居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为补充”的养老格局，但三大模式未能实现有效衔接，医养功能未能深度融合，并且缺乏失能老人的针对性。在失能老人养护需求急速增长、家庭照护负担过重、有效社区养老供给明显滞后、机构养老结构失衡的中国特色老龄化背景下，以机构养老为主的社会养老服务仍然是未来失能老人照料资源的首选[3-4]。因此，探究失能老人机构养老意愿及影响因素，有利于缓解机构供需错位现象，优化养老资源配置，构建社会养老服务体系，具有较强的理论和实践价值。

鉴于此，本研究以中国老年健康影响因素跟踪调查(Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS)2014年数据为来源，结合失能老人养老服务需求的特异性，以安德森健康行为模型为框架，探讨失能老人机构养老意愿及影响因素，并就进一步缓解机构养老的供需矛盾、合理配置社会养老服务资源、提高失能老人的生活质量和尊严提供建议。

资料与方法

1.资料

本研究采取CLHLS2014年数据，该调研由北京大学健康老龄与发展中心和美国杜克大学联合开展，涉及全国 23 个省、市、自治区，该调查内容完整，结构科学，代表性强[5-6]，这也为本研究结论的可靠性提供了保障。其中，60岁及以上老人7168例，失能老人样本1700例。失能老人样本的筛选，参考目前应用最为广泛的自理生活能力评价Katz指数法，将洗澡、穿衣、室内活动、上厕所、吃饭、控制大小便6项中有1项及以上无法独立完成的60岁及以上老人定义为失能老人。其中1～2项需要辅助定义为轻度失能，3～4项需要辅助定义为中度失能，5～6项需要辅助的定义为重度失能。

2.理论框架

由于失能老人特殊的身心状态，对医疗健康服务的需求较为迫切，因此本研究参考公共卫生领域应用较为广泛的安德森(Andersen)健康行为模型[3，7-8]，将失能老人机构养老意愿的影响因素归纳为前倾因素(年龄、性别、婚姻、教育状况)、使能因素(居住地、居住方式、医疗及养老保障、经济状况)、需求因素(慢性非传染性疾病、失能程度)三类。此外，为了使安德森理论的应用更符合中国情境，课题组对其进行了部分改良，尝试加入了家庭照护力量是否充足和主要照护者意愿两项使能因素，以及社区是否提供了医疗服务、社区是否提供了养老服务两项社区因素[7]。

3.统计分析

为全面客观地分析失能老人机构养老意愿的影响因素，本研究采用logistic回归模型[9]。将前倾因素作为控制变量，构建基准模型1；模型2在模型1的基础上纳入使能因素，模型3在模型2的基础上纳入需求因素，模型4在模型3的基础上纳入社区因素，具体如下：

模型I：Logit(Yi)=前倾因素

模型II：Logit(Yi)=前倾因素+使能因素

模型III：Logit(Yi)=前倾因素+使能因素+需求因素

模型IV：Logit(Yi)=前倾因素+使能因素+需求因素+社区因素

使用SPSS 20.0进行数据分析，并采用双侧检验，并以α=0.05作为检验水平。

结 果

1.失能老人的基本特征

统计结果显示(见表1)，失能老人的样本总量为1700人。城镇老人占比53.1%；独居老人占比16.5%；经济状况一般的占比70.4%；有医疗保险的老人占比87.3%；有养老保险的老人则为61.7%；90.4%的失能老人家庭照护资源充足；97.5%的照护者意愿照料老人；经常孤独的老人占比26.1%；老年人患慢病比例高达61.1%；轻度失能的老年人占比50.8%；30.6%的社区提供生活类服务项目，51.6%的社区匹配医疗类服务。

表1 样本特征及机构养老意愿影响因素的单因素分析

2.失能老人机构养老意愿的现状

如表1所示，失能老人中，有机构养老意愿的仅占2.3%，可见家庭或社区居家养老仍然是目前我国失能老人的主要期望养老模式。单因素分析显示，男性失能老人对机构养老的接受度高于女性，上过学的老人高于未上过学的老人；独居失能老人机构养老接受度高于非独居老人；家庭照护资源不充足、经常孤独的失能老人更愿意选择机构养老。

3.失能老人机构养老意愿的影响因素分析

本研究通过logistic回归模型，进一步深入分析前倾、使能、需求和社区因素对失能老人机构养老意愿的影响，见表2。

表2 失能老人机构养老意愿影响因素的logistic回归分析

模型1考察了年龄、性别、婚姻和教育状况四个前倾因素对失能老人机构养老意愿的影响。结果显示，随着年龄的增长，失能老人的机构入住意愿降低，75～89岁的失能老人入住机构的意愿仅为60～74岁组的0.346；无配偶失能老人的机构养老意愿为有配偶老人组的5.195倍。

模型2和3依次加入了使能因素和需求因素。结果显示，年龄、婚姻状态等前倾因素对失能老人机构养老意愿的影响被削弱，更为显著的是居住地、居住方式、经济状况、医疗与养老保险、家庭照护因素等使能因素的影响。

模型4是综合考量前倾、使能、需求和社区变量中哪些因素显著影响失能老人的机构养老意愿，整体解释力显著提升。结果显示，相对于经济富足的失能老人而言，经济状况一般的老人机构入住意愿降低，只有富裕老人入住机构意愿的7%；主要照护者不愿意照料的失能老人选择机构养老的意愿是主要照护者愿意照料群体的738倍。此外，社区的医疗服务显著提升了失能老人的机构养老意愿。

讨 论

本研究结果显示，大多数失能老人不愿意入住机构(97.7%)，这与已有的研究结果一致[3]。由此可见，受传统儒家思想的影响，大部分老人即使是失能老人也还是比较青睐传统的养老方式。这一方面启示我们需要加大居家和社区养老的社会支持力度，另一方面，需要结合失能老人身心需求，切实解决其养老过程中的医疗问题，推进医养结合型养老机构建设，以适应家庭结构小型化和家庭照护不足的趋势。

纵观现有国内对于老年人机构养老意愿的研究对象多为全体老人，偶有针对失能老人的特异性研究[3-4]；多为地方性调研研究，缺乏全国性的大规模样本分析[10-11]；研究视角多为人口社会学，缺乏规范的理论分析框架。因此，本研究以CLHLS2014年数据为来源，以安德森健康行为模型为框架，探讨失能老人机构养老意愿及影响因素。

1.经济状况

实证研究结果显示，经济状况能影响失能老人的机构养老意愿，这与之前的研究结果吻合[12-13]。经济条件较好的老人更关注自身健康和生活质量，机构能够提供更高品质的医疗和护理服务，但与之相对应的往往是较高的收费标准，此时的可支配收入则成为制约失能老人选择机构的重要因素。因此，政府应当重点关注贫困失能老人，加大医养结合型养老机构的扶持力度。鼓励建立政府津贴制度，对贫困的失能老人给予补助，使其潜在需求转化为有效需求，避免陷入家庭和社会照料双重缺失的窘境；在医养结合型机构养老供给还不充分的情况下，给予贫困和独居失能老人优先入住权，提供低价的照料服务，以保障最弱势群体的养老权益。此外，积极拓宽资金筹集渠道，鼓励社会力量投入养老产业的发展，重点保障失能老人急需的、以维持生理机能和延缓病情发展为目标的医养结合养老型机构的发展。

2.主要照护者意愿

实证研究结果显示，主要照护者意愿积极、家庭照护资源充足的失能老人并不青睐机构养老，这与中国源远流长的传统文化不谋而合。东方文化不同于西方，在中国特色的大背景下进行养老方式的选择，大部分老年人并不是个人全权决定，而往往是照护与被照护人共同决定，甚至在不少情况下是由主要照护人决定失能老人的养老模式。完善失能老人家庭养老照护者的扶持措施，夯实家庭养老的作用，是在当前优质机构养老资源供不应求的大背景下，有效缓解社会养老的必然路径。通过制度引导，减轻主要照护者的经济、生活和精神压力，并给予相应的社会支持[14]，以便提升其照护意愿，让部分家庭成员愿意回归家庭承担照料义务。在扶持措施的设置上，可以适当参考英国对非正式照护者的社会认可和系列政策支持[15]，以缓解非正式照护者的压力。

3.社区因素

研究结果显示，社区医疗服务显著提升了失能老人的机构养老意愿。这可能是由于现阶段我国社区在提供医疗服务项目和内容上还与失能老人的需求有较大的差距。尽管社区已经开始了医疗服务的探索，但并没有阻止失能老人“被机构化”。通过CLHLS 2014数据进一步分析社区服务状况，得出上门看病和送药、精神慰藉、提供保健知识这三项社区医疗服务供需差距分别为47.1%、58.6%、37.1%[16]。因此，要让老年居民，尤其是失能老人切实感受到社区服务的重要性、便利性和功能性，需要我们进一步拓宽社区服务覆盖面、深化服务内容。

以社区为平台，有机串联机构和居家服务，加强一体化建设是在失能老人数量迅速攀升，养护需求激增，与家庭照护功能弱化、有效机构供给不足并存的基本国情下，切实保证失能老人生命质量的必然选择[17]。已有的研究结果也证实，世界各国对“社区照顾”的模式接受度都较高，美国的比例为96.3%，英国为95.5%，日本为98.6%[18]。要实现社区对失能老人的帮扶，必须充分发挥社区的中介和纽带作用，有机联结机构与居家养老服务，将优质医疗和养老服务递送给失能老人及家庭，通过“社区服务支持下的居家养老”和“养老机构的社区化”实现机构照护服务和家庭养老需求转化为社会性养老服务的转型。

虽然本研究在已有研究的基础上进行了部分新的探索，但仍存在一些不足：本研究部分变量是失能老人的主观感受，可能会导致一定的偏倚；本研究进行的是横断面研究，然而失能老人的失能程度、健康状况、社区服务等都处于发展变化的动态过程中，因此，有待基于追踪数据的进一步研究，以确定其因果关系。