急性心肌梗死患者住院费用的影响因素研究*

黄广成 张远妮 邓光璞 徐泽宇 欧嘉新 杨 晨 邹俐爱 朱 宏 姜 虹△

【提 要】 目的 提取广东省某省属三甲医院2014-2018年急性心肌梗死患者病案首页，分析影响急性心肌梗死患者住院费用的相关因素，为减轻患者疾病负担、合理控制医疗费用提供数据支撑。方法 通过ICD-10编码筛选编码类别为(I21.X)的数据并剔除无效数据后，共收集有效病例2819例，对住院费用结构与变化趋势进行描述性分析，并采用单因素分析、相关分析、结构方程模型等方法对住院费用的影响因素进行分析。结果 急性心肌梗死患者住院费用呈逐年上升趋势，影响住院费用的最主要因素是住院天数，其次是抢救次数、是否手术、临床路径病例、并发心源性休克。结论 急性心肌梗死患者住院费用构成不合理，材料费与药品费占比过大，疾病负担重；住院天数、抢救次数、有无并发症反映患者病情轻重，间接影响住院费用；心梗手术医疗器械价格昂贵，心脏支架滥用；临床路径治疗有效缩短住院时长，因此，应该完善医院设施建设，规范诊疗流程和临床路径，加强医德医风建设，合理体现医务人员劳动价值；巩固取消药品耗材加成成果，加大监管力度，深化DRGs付费改革。

《中国心血管病报告2018》概要指出，目前心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.50%，城市为43.16%，今后十年间心血管病患病人数仍将快速增长[1]。心血管病患者基数愈发增大的背景下，控制医疗费用增长迫在眉睫。本研究以急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者为研究对象，对其住院费用构成情况和主要影响因素进行分析，目前在该病种的住院费用影响因素的研究中，较常用的方法有描述性研究、参数检验和非参数检验、多元线性研究、通径分析、决策树分析法等。本文采用的结构方程模型为多变量统计的模型，能同时进行多个因变量的分析，一定程度上弥补了此类研究中传统统计方法的不足。本研究期望通过分析统计结果，探讨减轻患者疾病负担、合理控制医疗费用的方法，为减轻患者“看病贵”的负担和加快按病种诊断相关分组(DRGs)付费改革提供参考依据。

资料与方法

1.研究对象

选择广东省某三甲医院2014年1月至2018年12月31日所有主要诊断为急性心肌梗死(ICD-10编码为I21.0-I21.4，I21.9)的住院患者为研究对象，数据提取自病案首页的个人基本信息和费用信息，其中2014年461例，2015年490例，2016年542例，2017年602例，2018年724例。

2.统计学处理

在excel 2016软件中进行数据清洗，将有数据异常缺失值、住院天数为“1”和离院方式为“死亡”的病例剔除，并根据住院费用分类汇总费用信息，并对影响因素进行量化赋值(表1)。将清洗完成的数据导入SPSS 26.0建立数据库，首先对2014-2018年AMI患者的住院费用构成及变化趋势进行描述性分析；其次研究住院费用的影响因素，采用相关分析、方差分析的方法进行单因素分析；最后在AMOS 24中采用结构方程模型的方法对单因素分析中具有统计学意义的影响因素进行建模分析，找出主要影响因素及各因素对住院费用的影响程度。由于2819例AMI患者住院费用及住院天数不服从正态分布，将其进行对数变换后满足正态分布，故单因素及结构方程模型分析均取对数变换后的住院费用(Y1)及对数变换后的住院天数(Y2)，以满足统计需要。

表1 住院费用影响因素的量化方法及赋值

结 果

1.患者基本情况

共调查2014-2018年出院的AMI患者2819例，其中女性患者715例(25.36%)，例均住院费用30726.50元，男性患者2104例(75.64%)，例均住院费用36203.89元；患者年龄最小22岁，最大99岁，平均67岁，中位数67岁；住院费用最低1727.62元，最高90886.09元，平均34814.62元，中位数35619.46元；住院天数最短2天，最长62天，平均数10.8天，中位数10天。

2.住院费用构成情况及变化趋势

2014-2018年AMI住院患者各类费用构成比从高到低依次为材料费、药品费、检查费、手术费、其他费用、治疗费，其中药品费呈逐年下降趋势，手术费呈逐年上升趋势(表2)。人均住院费用呈逐年上升趋势，从2014年的30581.51元到2018年的37757.72元，年均住院费用复合增长率5.41%。

表2 2014-2018年AMI患者住院费用构成及变化趋势

3.住院费用影响因素的单因素分析

分析可能对住院费用造成影响的因素，经方差分析结果显示：性别、医疗付款方式、年龄、并发心源性休克、血糖异常史、血脂异常史、是否手术、抢救次数、病例分型、是否临床路径病例、离院方式、入院病情对AMI患者住院费用的影响差异具有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 AMI患者住院费用单因素分析

4.住院费用影响因素的结构方程模型分析

住院费用和住院天数经对数转换后满足双变量正态分布，经相关分析r=0.429(P<0.01)，说明住院费用随住院天数的增加而增加。结构方程模型的影响因素之间可能存在互相影响的关系，或通过某个中间变量间接影响住院费用，故分析参考上述单因素分析结果进行。在AMOS 24中使用极大似然法(maximum likelihood estimation，MLE)建模(图1)，模型拟合效果较好(表4)。

图1 AMI患者住院费用影响因素结构方程模型

表4 结构方程模型主要拟合指标

结构方程中对住院费用产生影响有以下两种路径：直接影响住院费用且通过住院天数间接影响住院费用、仅直接影响住院费用。根据结果可知，影响因素为住院天数、是否手术、抢救次数、是否临床路径、并发心源性休克。

表5 AMI患者住院费用影响因素效应分解

讨 论

1.住院费用呈逐年上升趋势，费用构成不合理

统计分析结果显示，2014-2018年2819例AMI患者的人均费用呈逐年上升趋势，从2014年的30581.51元增长至2018年的37757.72元，年均复合增长率5.41%，住院费用平均水平为34814.62元，与国外学者Unto Häkkinen等人进行的费用研究进行比较，总体上看比法国、德国、西班牙及瑞典低，但比英国和芬兰地区高[2]。经CPI校正后，2018年12月份相比2014年1月份通货膨胀率为-0.62%，反映AMI患者的医疗费用控制效果并不明显。

住院费用构成情况显示，材料费占比最高并呈上升趋势。急性心肌梗死起病急促、病情变化快，目前治疗方法主要有药物扩张血管治疗与手术治疗，其中手术治疗包括经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)及冠状动脉搭桥术[1]，本研究中手术患者相较未手术患者，例均住院费用相差近三万元，高居不下的材料费是不合理的费用构成形成的主要原因；药品费排第二位，呈逐年下降趋势，基本满足《广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案》等文件的取消药品加成的控费政策要求；能体现医务人员劳动价值的治疗费和手术费的构成比之和为13.50%，其中手术费呈逐年上升趋势，年均增速14.30%，治疗费处于最低水平，历年平均水平仅占总费用的3.34%，总体呈下降趋势。而美国AMI患者住院费用构成情况中，医师治疗费用占比高达43.4%[3]，说明目前我国医务人员的劳动价值很大程度上仍未能得到体现。

2.住院天数是影响住院费用的主要原因，抢救次数反映患者病情，并发症影响患者病情

根据统计结果，住院天数与住院费用呈正相关关系，从模型结果可知，住院天数是影响AMI患者住院费用的主要影响因素，这一结论与很多国内外学者的研究结果相符[3-4]。其主要原因是患者的住院天数反映其病情轻重缓急[3]，病情严重者住院时长较长，其每天产生的床位费、护理费和药品费等逐日累计；或患者因病情恶化需要抢救一次乃至多次而产生的手术费和材料费，抢救存活后稳定病情所需的药品费及观察病情变化而产生的检查费，这些都是构成重病患者高额费用的主要原因。据国外学者Iyer S等人的研究，入院时或入院期间有并发症的患者病情较复杂，是间接导致患者住院费用增加的原因之一[5]。

3.手术患者使用耗材费用高昂，临床路径病例有效缩短住院时长

心梗耗材格昂贵是导致患者高额费用的一大原因。据统计结果，样本病例中约70%患者采用了手术治疗，其中包括搭桥手术和介入治疗(PCI)，在缺乏相应医学常识的情况下，患者往往选择听起来较为安全的后者。国内学者胡大一认为从临床上看，12%的患者被过度治疗，38%的支架属于可放可不放[6]。置入心脏支架前患者需进行一系列检查如CT、冠状血管造影等，高昂的检查费用加重了患者疾病经济负担。

数据显示，样本病例中近四成患者采取临床路径救治措施，临床路径病例平均住院时长为9天，非临床路径病例平均住院时长为11天；临床路径救治措施有效地缩短了住院时长，降低患者病情变异风险，注重疗效与时间性。

建 议

1.完善医院设施建设，规范诊疗流程和临床路径，加强医德医风建设，合理体现医务人员劳动价值

为防止患者因救治不及时而导致病情恶化，进而给患者带来高昂治疗费用的负担，胸痛中心建设不可或缺。相对成熟的急性心梗救治体系采用先诊疗后付费、优先检验快速报告、急重病心梗患者绿色通道等一系列措施，达到快速诊断迅速治疗的目的，有效简化医疗流程。侯旭敏等研究发现胸痛中心的建立提高了PCI成功率，且不良反应发生率降低，使患者得到了更好的预后效果，有效减少住院天数和住院费用[7]。

胸痛中心的模式不能仅局限于院内措施和绿色通道，还必须扩大到整个领域[8]。首先，医院需建立规范化的诊疗流程，根据患者病情轻重缓急进行分类分诊，推进临床路径治疗，扩大进入临床路径的病种数量；其次，加强医德医风建设，引导医疗机构及其医务人员规范诊疗行为，实现医疗服务人性化，会诊医师不盲目推行手术治疗，并给予患者一定知情权，提供多种可行的治疗方案，让患者做“知情选择”“共同决策”；最后，应该体现医务人员的劳动价值。医务人员承担着救死扶伤的责任，大多医师处在高强度工作且兼顾终身学习的岗位，应该逐步较大幅度地提高医务人员的合理报酬，调动其积极性。

2.巩固政策成果，加大监管力度，深化DRGs付费改革

医改十年来，国家相继推出取消药品加成、耗材加成等政策，政策实施后心梗患者的溶栓类药物和心脏支架等医用耗材价格下调，有效减轻了AMI患者的疾病经济负担；确保取消药品耗材加成后的医疗服务价格调整落实到位，相关部门需加大监管力度；向患者普及医学教育知识，规范医疗机构医疗器械的使用，在保证疗效的情况下，使用与心脏支架作用相当、伤害不大的溶栓类药物作为降低患者成本负担的优选治疗方式。

其次，让AMI患者在巩固医改成果的“病有所医”基础上，向“病有良医”升级。2019年5月国家医保局启动DRGs付费试点工作，各级政府要起主要政策导向作用，加快政策落地实施；各级医疗机构要做好临床路径的费用测算，为有效推进单病种付费及DRGs付费等支付方式改革提供数据参考和科学依据；医务人员要主动参加DRGs基础知识培训，并在日常检查中随时向医护人员普及相关内容，为今后医院推广DRGs工作奠定基础；而对AMI患者而言，DRGs带来的实际效果则是少吃不该吃的药，少做不该做的检查，有效减少不合理的医疗费用支出，降低疾病经济负担。