利妥昔单抗治疗冷球蛋白血症相关膜增生性肾小球肾炎的疗效

赵丽丽 焦晨峰 梁少姗 程 震

冷球蛋白血症指血清中存在异常免疫球蛋白，该蛋白在温度低于37℃时形成沉淀，复温至37℃后又可溶解。常见病因包括感染、自身免疫疾病及淋巴组织增生性疾病[1]，其中以丙型肝炎病毒(HCV)感染最为常见，其他包括乙型肝炎病毒(HBV)、人类免疫缺陷病毒等感染。冷球蛋白血症可通过免疫复合物(主要是IgG-IgM型冷球蛋白和补体)沉积血管引起白细胞碎裂性小血管炎，主要累及皮肤、肾脏、周围神经等。肾脏受累提示预后不良，主要病理表现为膜增生性肾小球肾炎(membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN)。对于此类患者，既往主要治疗方案是环磷酰胺联合激素和血浆置换，但长期免疫抑制治疗有诱发病毒复制、增加感染等多种不良反应[2]。

利妥昔单抗(RTX)是抗CD20+B淋巴细胞的单克隆抗体，已经证实在复发或者难治性低级别非霍奇金淋巴瘤方面非常有效，也在多种自身免疫疾病(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、膜性肾病等)中发挥作用。近年来多个研究证实，RTX可有效清除扩增的B细胞从而改善冷球蛋白血管炎症状，改善MPGN尿检异常、稳定肾功能[3]。目前国内关于冷球蛋白血症相关MPGN的研究较少，多为个案及病理特征总结，涉及RTX治疗的报道更少。本研究回顾性分析了8例接受RTX治疗的冷球蛋白血症相关MPGN患者的疗效和安全性。

对象和方法

研究对象筛选2016年1月至2019年9月在东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心住院的患者。入组标准：(1)血清冷球蛋白≥ 192 mg/L；(2)存在蛋白尿、血尿或血清肌酐(SCr)高等肾损害表现；(3)肾脏病理符合多克隆免疫球蛋白介导的MPGN；(4)排除自身免疫性疾病相关肾损害；(5)经RTX 375 mg/m2治疗且门诊随访时间满12个月。符合条件者共8例入选本研究。

临床资料性别、年龄、病程等一般临床资料，基线尿蛋白、尿沉渣红细胞、血常规、肝肾功能、补体、冷球蛋白水平，RTX及联合治疗方案，随访期间相应指标变化。

肾脏病理所有患者均在B超引导下行经皮肾穿刺术，肾组织进行常规光镜、免疫荧光和电镜检查。肾活检组织采用石蜡包埋、切片，行HE、PAS、PASM-Masson及Masson三色染色；冰冻切片行免疫荧光IgG、IgA、IgM、C3、C1q、轻链κ、λ染色。肾小管间质半定量评分，以病变区占皮髓质的面积定义：0(无)，1%～25%(轻度)，26%～50%(中度)或>50%(重度)。

RTX用法初次治疗按375 mg/m2体表面积计算药物剂量，使用0.9%的生理盐水稀释到浓度为1 mg/ml静脉输注。用药前给予地塞米松5 mg静脉推注、异丙嗪25 mg肌肉注射抗过敏。随访过程中根据尿检和CD20+B细胞的变化，追加RTX治疗次数(375 mg/m2或100 mg/次)。

相关定义肾脏完全缓解：尿蛋白定量≤0.5 g/24h，无活动性尿沉渣(尿红细胞>100个/μl)，SCr正常或较基线值下降；肾脏部分缓解：尿蛋白定量>0.5 g/24h，但<3.5 g/24h或24h尿蛋白定量比基线水平下降50%，且SCr正常或升高小于基础值的25%。无效：持续大量蛋白尿，不符合完全缓解或部分缓解定义。肾功能不全定义为SCr>1.24 mg/dl。

结 果

一般情况8例患者中男性6例，女性2例，中位年龄34.5(13～58)岁，中位病程11.25(0.5～108)月(表1)。4例为初次治疗，4例为既往免疫抑制剂无效或复发。所有患者肾脏受累均表现为大量蛋白尿伴镜下血尿、低蛋白血症，5例肾功能不全，病例1有皮疹、腹胀呕吐、关节痛、发热，病例2有低热、体重下降，所有患者均无雷诺氏现象。补体C3、C4减低者分别占87.5%、50%，类风湿因子升高者占87.5%。4例患者HBV感染，所有患者ANA及抗ds-DNA均阴性，病例4血清免疫固定电泳见κ型IgM单克隆免疫球蛋白，余患者血清游离轻链及免疫固定电泳均正常。30岁以上患者(病例2～5)均行骨髓穿刺排除血液系统恶性肿瘤。其中病例2病程中确诊肠道B细胞淋巴瘤，R-CHOP方案(RTX+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松龙)化疗后1年后缓解，本次肾脏病再发，重复骨髓穿刺和肠镜检查，排除了淋巴瘤复发。

肾脏病理8例患者肾脏病理特点见表2。所有患者肾脏病理光镜均表现为MPGN，免疫荧光见多种免疫球蛋白、补体沉积，轻链染色κ及λ双阳性，3例见肾小球袢腔内PAS阳性栓子，5例见新月体，毛细血管袢内可见单核和中性粒细胞浸润。电镜下观察到系膜区、基膜内皮下、上皮侧电子致密物沉积，2例电子致密物见特殊结构，1例部分呈细沙样、部分呈细纤维丝结构，1例呈微丝状。

治疗及随访8例患者治疗及随访中实验室指标变化见表3。所有患者均联合激素治疗，病例6、7同时联合他克莫司治疗，4例HBV感染者给予恩替卡韦抗病毒治疗。中位随访时间35(12～40)月。末次随访时，病例1、5、7、8肾脏完全缓解，冷球蛋白水平降至正常；病例2和6肾脏部分缓解，冷球蛋白水平较前下降，中位部分缓解时间2.75(1～4)月；病例3和4治疗无效。除病例7外，余患者CD20+B细胞数均降低并维持在较低水平。所有患者RTX输注过程中均未见急性输液反应。随访过程中4例HBV感染者均未出现病毒再复制。病例3治疗1月后出现血糖高，2月后出现轻度肺部感染、经短期抗感染治疗好转，病例1、5、8患者出现肝酶升高，其中谷丙转氨酶最高298 U/L，谷草转氨酶最高98 U/L，经保肝治疗恢复正常，未见白细胞减少等其他不良反应。

表1 8例患者基线资料

表2 8例MPGN患者的肾脏病理特点

表3 8例患者治疗和随访临床指标变化

讨 论

RTX治疗冷球蛋白血症相关肾炎国外研究不少，国内关于RTX治疗冷球蛋白血症及相关MPGN的研究仅有个案报告[4-6]，本研究是国内关于RTX治疗冷球蛋白血症相关MPGN的最大样本量报告。研究回顾性分析了在我科住院治疗的冷球蛋白血症相关MPGN的患者8例，经RTX 375 mg/m2联合激素和他克莫司等治疗，中位随访时间35个月，6例患者有效，其中4例完全缓解，2例部分缓解。随访中仅1例患者出现轻度肺部感染，3例轻中度肝功能异常，4例HBV感染者均未出现病毒再复制，提示RTX治疗安全性较好。

冷球蛋白血症血管炎目前治疗主要包括去除病因(如抗病毒治疗)、传统免疫抑制剂、血浆置换、RTX等。认识到HCV在冷球蛋白血症发病机制中的重要作用后，抗病毒治疗[主要是干扰素α(IFN-α)]成为主要治疗。随机对照研究发现IFN-α的临床应答率为60%～80%，IFN-α联合甲泼尼龙能轻微增加临床应答率(从66%增至71%)，而单纯甲泼尼龙治疗的临床应答率仅22%。对于重症病例，建议优先给予激素冲击、环磷酰胺和血浆置换治疗，以控制急性炎症反应。但回顾性研究发现，即使经积极免疫抑制治疗，肾脏病长期缓解率仅有14%，10年生存率仅有49%。且长期免疫抑制治疗可能增加病毒复制、加速肝病进展、增加感染风险[7]。

RTX是人鼠嵌合的抗CD20抗原的单克隆抗体，可诱导C20+B细胞耗竭、不能进一步分化为浆细胞，从而减少致病性抗体产生。2012年的两个随机对照研显示RTX治疗冷球蛋白血症的临床疗效和安全性明显优于传统免疫抑制剂[8,9]。目前为止，文献已报告超过400例混合型冷球蛋白血症患者接受了RTX治疗，显示RTX可有效降低血清冷球蛋白和类风湿因子水平，改善皮肤溃疡、75%～90%患者的肾脏表现和70%患者的感觉运动神经病变[10]。关于RTX治疗冷球蛋白血症相关MPGN的研究较少，早期仅有少数个案报告发现RTX治疗有效[11-13]。2016年意大利前瞻性研究中纳入了16例冷球蛋白血症相关MPGN，给予RTX(“4+2方案”即第1、8、15和22天、1个月和2个月后各1剂375 mg/m2)治疗1个周期，观察到从第2个月开始尿蛋白及肾功能明显改善(SCr从185.6±150.3 μmol/L降至132.6±141.4 μmol/L，P≤0.05；24h尿蛋白从2.3±2.1 g/24h降至0.9±1.9 g/24h，P≤0.05)，平均随访72.47(30～148)月，末次随访完全缓解率和部分缓解率分别为75%和19%[3]。

RTX治疗冷球蛋白血症的用法尚未有定论，大部分的研究是参考B细胞非霍奇金淋巴瘤的治疗，即连续4周给予375 mg/m2，其次是按照类风湿关节炎的方案给予两次1 000 mg。研究发现对于混合型冷球蛋白血症，小剂量RTX 250 mg/m2给药2次和更高剂量375 mg/m2给药4次的方案相比，疗效相当却花费更少，可能更安全，虽然复发率时间可能更短(6月vs7月)，但并无统计学差异[14]。对于严重病例RTX的维持治疗尚无相关研究，可以遵循MAINRITSAN试验方案，即在第6、12、18个月分别给予500 mg[15]。本研究中采用的是每次RTX 375mg/m2给药方案，药量减少，更安全有效。

约3%HBV感染患者可发展为冷球蛋白血症血管炎，不同于HCV感染相关冷球蛋白血管炎，其发病机制及最佳治疗方案尚不清楚。既往研究已证实核苷酸类似物单药可有效抑制HBV病毒复制、降低冷球蛋白水平从而获得临床缓解，但对肾脏、外周神经受累患者临床反应较差[16]。个案研究发现对于抗病毒或联合免疫抑制剂治疗无效的HBV相关冷球蛋白血症引起的MPGN，RTX可有效控制蛋白尿、稳定肾功能[17-18]。中国HBV感染率远高于HCV感染率，但HBV感染相关冷球蛋白血症研究较少。李世军等[4]总结了12例HBV感染相关冷球蛋白血症相关肾炎临床病理特点，所有患者均表现为MPGN，50%患者经抗病毒和免疫抑制治疗预后较差。本研究中治疗无效2例均为HBV感染，相比于非感染性冷球蛋白血症，前者对RTX治疗反应相对较差，仍有待进一步研究探索最佳治疗方案。此外，该2例患者均合并类固醇性糖尿病，且激素用量均较小并快速撤减，这些因素共同参与可能影响治疗效果。其中病例4既往经甲泼尼龙冲击1.5g后出现肺孢子虫感染，后续环磷酰胺冲击6.6g，但尿蛋白、肾功能仍进展，经3次RTX治疗后尿蛋白曾部分缓解，提示RTX对于传统免疫抑制剂难以治疗的冷球蛋白血管炎仍有效，后期患者病情反复，可能与RTX维持剂量小、激素用量较小、随访间隔时间长有关。

本研究存在不足之处：作为回顾性研究，样本量较少，RTX维持治疗方案不统一，随访时间不一，部分随访资料缺失(如补体及类风湿因子等变化)。

小结：RTX联合激素治疗可有效降低冷球蛋白血症相关MPGN的尿蛋白、冷球蛋白水平，稳定肾功能，不良反应少，有待进一步扩大样本研究及前瞻性研究证实。