基于移动医疗平台的延续性护理应用于肝移植术后患者的效果研究*

翟咪咪，李 利，周颖霞，李诗玉，刘苏顺，王东华

1.中南大学湘雅护理学院，湖南长沙 410013；2.长沙医学院护理学院，湖南长沙 410219；3.中南大学湘雅二医院普外科，湖南长沙 410011

如今，接受肝移植手术的患者不断增多，但是进行肝移植手术只是治疗的开始，术后还需要对患者进行长期、专业、系统的护理。良好的延续性护理对于肝移植术后患者是一种在院护理的补充及健康服务需求的满足，并且对其预后具有积极的作用。

随着医院的数字化程度不断提高，移动医疗的概念孕育而生。移动护理应用程序(APP)是基于移动终端的医疗类应用软件，可以为医务人员提供患者信息、用药情况、检查结果及危急值报警等功能[1]。微信是一种目前很流行的跨平台通讯工具，可以通过网络即时传递文字、语音、视频等而不受制于时间及空间[2-3]。目前，已有研究表明通过微信平台进行延续性护理可以提高乙型肝炎患者抗病毒治疗的依从性，提高患者的自我管理能力，并改善患者的焦虑及抑郁状态[4]。然而，通过微信平台进行延续性护理对肝移植术后患者的效果较少有研究。因此，本研究拟结合移动护理APP及微信平台的优势，建立移动医疗平台，为患者提供个体化的延续性护理，从而探讨基于移动医疗平台的延续性护理在肝移植术后患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2016年1月于中南大学湘雅二医院普外科行肝移植手术的患者67例作为研究对象。纳入标准：(1)行经典原位肝移植术者；(2)有基本的理解沟通能力，文化程度在小学以上，能够配合完成量表检查者；(3)年龄≥18岁，会使用手机微信功能者；(4)愿意参加此项研究者。排除标准：(1)既往有重要脏器功能损害者；(2)有严重感染，心脑血管疾病者；(3)手术后合并严重并发症者；(4)有认知和精神障碍者。患者入院时采用信封随机方法分为对照组(34例)、试验组(33例)。依据纳入及排除标准将4人排除之后，对照组共有31例，试验组共有32例。在干预过程中，对照组退出2例，失访率6.5%；试验组退出3人，失访率9.4%。最后共有58例患者纳入研究，其中对照组29例，男21例、女8例，年龄25～67岁、平均(46.97±10.40)岁；试验组29例，男20例、女9例，年龄26～66岁、平均(47.31±9.24)岁。2组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过中南大学湘雅二医院医学伦理委员会批准，患者均知晓并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1护理方法 对照组给予常规护理的健康教育指导。常规护理方法包括：入院宣教、基础护理、围术期管理、出院宣教、用药指导、出院后电话随访等。试验组应用基于移动医疗平台的延续性护理。

1.2.2延续性护理的实施 (1)成立移动医疗平台小组。在科主任的指导下，由护士长、主管医生、责任护士各1名组成微信管理小组；由5名具有肝移植资质认证的护士承担微信教育任务，编写共享的微信教育内容。(2)移动医疗平台的建设。移动医疗平台包括移动护理APP及微信平台。移动护理APP可以提供患者基本信息、入院检查结果、患者肝移植手术情况、术后恢复情况、复查结果、患者服用药物及用法用量、检查结果的危急值警告、复查患者预约就诊等。另外，建立微信公众号及肝移植微信群，出院前将患者或家属加入。其主要通过以下方式实施：①结合移动护理APP提供的患者医疗信息，通过微信平台为患者推送服药指导，如服用药物及剂量、服药注意事项等，并提醒患者复查，为患者预约挂号。②如果移动护理APP在患者复查后报警提示检查结果异常，则通过微信及时告知患者来院进一步检查或治疗。③定期通过公众号推送肝移植术后相关知识，口服药的作用及不良反应，擅自停药、换药和减量对机体的危害，情绪自我调节，饮食指导，功能锻炼方式及生活护理方法等内容。④患者或家属通过微信群可随时将病情以文字、语音、图片、视频等形式发送到微信群内，微信群管理人员将及时查阅并给予相应护理指导。⑤如果肝移植术后患者在微信群或微信公众号中1周无任何回应，则主动联系患者，询问相关情况。

1.3效果评价

1.3.1心理状态 采用焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)对患者的心理状态进行评定，量表对20个项目均采用1～4级评分，分数越高，患者的焦虑及抑郁程度越高。患者的希望水平评分选用Herth量表(希望水平量表)，该量表包含3个维度(对采取积极行动的态度T、与他人保持亲密关系P、现实和未来的态度I)，分数越高说明希望水平越高。

1.3.2依从性 依从性调查主要包括3个维度。首先是终末期肝病及肝移植术的相关知识，其包括10个小问题。其次是对终末期肝病及肝移植术的认识，通过2个问题测验[5]。最后是服药依从性，通过4个问题确定调查对象的服药依从性，累计得分越高，表明依从性越好。

1.3.3自我护理能力 此量表分为4个维度，即自我概念、健康知识、自我护理技能、自护责任感水平，共43个条目。每个条目的分值为0～4分，总分0～172分，分数越高表明自我护理能力越好。

1.3.4自我管理行为 此量表主要包括15个条目，分为3个维度，即运动锻炼、认知性症状管理实践、与医生沟通。自我管理行为量表的总分值范围是0～69分，其中得分大于56分表示自我管理水平良好[4]。

1.3.5生活质量 2组肝移植患者的生活质量评价采用中文版肝移植受者生活质量调查问卷[6]。该调查问卷共包括28个条目，分为6个维度，分别为担忧、身体功能、情感功能、经济、健康服务及并发症，得分越高表明生活质量越好[6]。

1.3.6护理满意度 患者对护理的满意度采用10分制进行评分。其中<6分为差，6～8分为合格，>8分为优秀。

1.4资料收集方法 在肝移植术后患者出院前及出院后6个月，由研究者发放问卷，采用统一的指导用语，由患者当场填写问卷。不能独自填写问卷的患者，由患者口头叙述，研究者代为填写。

2 结 果

2.1基于移动医疗平台的延续性护理对肝移植术后患者心理状态的积极影响 干预前2组的SAS、SDS评分，希望水平量表各个维度评分和总分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，试验组的SAS及SDS评分低于对照组，而希望水平量表各维度评分和总分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。干预后试验组的SAS及SDS评分低于干预前，希望水平量表的P、I维度评分和总分高于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)，而希望水平的T维度评分与干预前比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后对照组的SAS评分高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，而SDS评分、希望水平量表各个维度评分和总分与干预前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2基于移动医疗平台的延续性护理提高肝移植术后患者的依从性 干预前2组的依从性3个维度的评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，试验组依从性3个维度评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。干预后对照组和试验组依从性3个维度的评分高于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3基于移动医疗平台的延续性护理提高肝移植术后患者的自我护理能力及改善自我管理行为 干预前2组自我护理能力和自我行为管理各个维度的评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，试验组自我护理能力和自我管理行为各个维度的评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。干预后试验组自我护理能力和自我管理行为各个维度评分高于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)；干预后对照组自我护理能力中自我概念评分高于干预前，自护责任感评分则低于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)，而自我护理能力的其他维度和自我管理行为的各个维度的评分与干预前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、4。

2.4基于移动医疗平台的延续性护理提升肝移植术后患者的生活质量及满意度 干预前2组满意度、生活质量各个维度评分及总分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，试验组满意度、担忧、情感功能、健康服务、并发症评分和生活质量总分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而身体功能及经济2个维度评分与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后试验组满意度、生活质量各个维度评分及总分高于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)；干预后对照组担忧、身体功能、情感功能、健康服务、并发症评分和生活质量总分高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，而满意度、经济维度的评分与干预前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表1 2组患者不同护理方法干预前后的SAS、SDS及希望水平量表评分比较分)

组别nP干预前干预后I干预前干预后希望水平量表干预前干预后对照组2910.86±2.6310.38±2.9910.55±1.7010.00±2.5132.38±4.9430.38±6.71试验组2910.83±2.7012.52±3.52*10.62±2.4712.71±3.51*32.24±6.7736.76±9.61*t0.0432.4950.1263.3820.0902.931P0.9660.0160.9000.0010.9270.005

表2 2组患者不同护理方法干预前后的依从性评分比较分)

表3 2组患者不同护理方法干预前后的自我护理能力评分比较分)

表4 2组患者不同护理方法干预前后的自我管理行为评分比较分)

表5 2组患者不同护理方法干预前后的生活质量及满意度评分比较

组别n健康服务干预前干预后并发症干预前干预后生活质量总分干预前干预后满意度干预前干预后对照组2919.45±3.6622.31±4.33*6.24±2.8111.93±3.21*97.76±8.79124.86±11.35*6.15±0.396.30±0.44试验组2917.79±3.9228.24±4.10*7.07±2.5316.45±4.45*96.45±10.00150.66±9.85*6.30±0.448.60±0.31*t1.6675.3551.1824.4360.5299.2451.37423.010P0.101<0.0010.242<0.0010.598<0.0010.175<0.001

3 讨 论

随着移动医疗的发展，移动护理APP为医务人员提供极大便利的同时也为护理人员对患者进行个性化的护理打下了基础。此外，基于微信可跨平台的特性及可传递内容的多样性，被更广泛地用于随访[7]。经过多年的实践，延续性护理已被认为是一种安全、有效的干预方式[8]。然而，我国目前对延续性护理体系的建立并无统一标准，也没有具体、全面、完整的实施方案及客观、可行的评价指标。本研究通过结合移动护理APP及微信平台的优势，建立移动医疗平台为肝移植术后患者提供个体化的延续性护理。

肝移植手术是国内外公认的治疗终末期肝病行之有效的方法，但手术时间长，对患者机体创伤大，而且患者术后需要长期服药，时常会出现并发症，容易造成患者心理负担。众所周知，患者的心理状态、依从性均与预后密切相关。因此，结合肝移植手术患者疾病特点，给予患者优质的具有针对性的护理措施尤为重要。目前，已有很多研究表明，微信平台可以为患者提供更好的延续性护理[9-10]。耿跃然等[10]的研究表明，微信护理干预可改善患者的心理状态。同时，有研究表明，基于微信的护理干预可以提高肝硬化患者及慢性重型乙型肝炎患者的依从性，同时还可以提高患者的满意度[11]。本研究表明，基于移动医疗平台的延续性护理对肝移植术后患者心理状态具有积极的影响，可以改善患者的心理状态、依从性及满意度。分析原因为微信平台给患者及家属提供了答疑解惑的平台，通过平台，家属不仅可以给予患者正确的护理措施，而且有医务人员在背后关怀可缓解患者家属对于术后知识匮乏的焦虑；微信群为患者与患者之间提供了沟通交流平台，患者之间互相沟通交流可以缓解负性情绪，改善患者心理状态，提高依从性。

肝移植术后患者出院后，由于没有医护人员的管理及督促，患者的自我护理能力及自我管理行为就显得尤为重要。李金玲等[4]、刘淑敏等[12]的研究发现，通过运用微信平台进行护理，可以提升患者的依从性、自我护理能力和自我管理行为的能力。本研究也发现，通过移动护理APP提醒复诊，通过微信平台对患者进行用药指导、沟通及随访，可以改善患者的自我护理能力及自我管理行为的能力，说明基于移动医疗平台的延续性护理可以对患者起到督促及自我提升的作用。

对于生活质量的评价多采用量表。目前，疾病特异性生活质量量表包括肺癌、脑卒中[13]、系统性红斑狼疮、糖尿病[14]、湿疹、精神分裂症等。SAAB等[15]在2011年制订了第一个针对肝移植受者的特异性生活质量量表——肝移植后生活质量调查问卷(PLTQ)。彭晓等[6]在2015年对英文版的PLTQ进行跨文化调试并对信效度进行评定。本研究采用中文版的PLTQ对肝移植受者的生活质量进行测评，可以发现试验组患者的担忧、情感功能、健康服务及并发症评分均较对照组出现好转。TOME等[16]的研究也显示肝移植受者术后6个月的生活质量评分明显高于术前，尤其是社会功能及情绪状况，但是依旧低于健康人。同时，本研究也显示，2组肝移植术后患者的身体功能及经济2个维度评分在护理干预后差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能因为术后6个月肝移植患者对自身机体情况过分关注，且尚无法恢复到健康人水平，从而导致身体功能评分无差异；而经济评分无差异可能与移植术后1年内复查频繁、药物用量较大造成费用较高相关。TOGASHI等[17]的研究也表明，肝移植术后患者在术后1年时，虽然心理方面的评分可以接近健康人，但是生理功能评分依旧低于健康人。彭晓等[6]研究也发现肝移植术后患者的生活质量在术后1年内最低，随着时间的延长，患者的生活质量逐渐上升并趋于稳定。

综上所述，基于移动医疗平台的延续性护理可以有效提高肝移植术后患者的依从性、自我护理能力、自我管理能力及生活质量，促进康复。同时，可以改善患者的焦虑与抑郁情绪，提高希望水平。另外，也可以提高患者对护理质量的满意度，减少投诉量。但由于设计的局限性，本研究只是探讨了术后短期内基于移动医疗平台的延续性护理在肝移植术后患者的依从性、自我护理能力、自我管理行为及生活质量中的应用。后续本课题组会继续追踪研究对象术后长期效果，期望在干预措施的长期动态追踪方面有所收获，为肝移植术后患者获取优质有效的护理措施提供依据。