医患共享决策干预对慢性哮喘患者预后效果的系统评价和Meta分析

伊默，王海霞，贾元敏，李一章，陈欧

(山东大学护理与康复学院 社区护理教研室，山东 济南 250012)

支气管哮喘，简称“哮喘”，是以呼吸道高反应性为特征的慢性呼吸道炎性疾病[1]，已成为亟待解决的医疗保健问题之一[2]。哮喘具有病程漫长，迁延不愈的特点，目前暂无最有效的诊疗方案。共享决策模式(shared decision-making,SDM)是指在无最佳治疗选择的前提下，医护人员通过解释不同治疗方案间的利益与潜在健康风险，患者在借助决策辅助工具(decision aids,DAs)下与医护人员共同制定双方协商一致的决策[3]。该模式充分考虑患者价值观和个人偏好，被证实在慢性病预后过程中有改善效果[4]。目前，共享决策干预在哮喘领域中研究[5-7]逐渐增多，但因医疗水平、临床情形等方面的不同，各研究结果不尽相同[8]。本研究旨在对接受共享决策干预的哮喘患者进行预后效果的Meta分析，为国内医护人员临床开展共享决策提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 检索前根据主题词和自由词相结合的方法列出检索式，中文检索式为：[主题: (“共享决策” OR “共同决策” OR “决策工具” OR “决策辅助” OR “决策支持”) AND主题: (“哮喘”)]；英文检索式为：[ (asthma*) AND (“shared decision-making*” OR “decision aids*” OR “decision support*” OR “decision tool”*)]。计算机检索Cochrane Library、Medline、Pubmed、Embase、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方和维普数据库，并辅以文献追溯的方法查找相关文献。检索时间为建库至2020年3月31日。

1.2 文献纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)研究对象：所纳入的患者符合全球哮喘防治创议所列的诊断标准；(2)试验组研究对象接受共享决策模式干预，措施包括决策辅助工具和决策辅导/培训方式，且干预时间>1个月；对照组给予健康宣教/常规护理等措施；(3)结局指标为研究对象的哮喘预后效果，包含患者的服药依从性、哮喘控制情况、急诊就诊率、生活质量水平等；(4)研究方法采用随机对照试验。

1.2.2 文献排除标准 (1)无法获取全文的文献；(2)研究缺乏原始数据或数据不完整；(3)文献为研究计划书；(4)数据库中除中文和英文外其他语种的文献；(5)文献质量等级为C级的文献。

1.3 文献筛选与资料提取 由2名研究者独立检索数据库，将文献导入Note Express后查重，阅读标题和摘要进行初筛，剔除与文献类型不符、研究对象纳入标准不合理，进一步排除研究设计方法不合理的文献，如有分歧，则请第三方研究者判断。制定标准化文献信息提取表格，提取每篇文献中的作者、发表时间、样本量、干预措施、结局指标等资料。

1.4 文献质量评价 由2名独立研究者采用Cochrane协作网更新的5.1版评价手册[9]中RCT评分标准来评价偏倚风险。若完全满足每条项目标准，表明发生偏倚的可能性最小，其质量等级为A级；如果部分符合，发生偏倚的可能性为中度，其质量等级为B级；如完全不符合，发生偏倚的可能性最高，研究质量较低，其质量等级为C级。

1.5 统计学处理 采用Rev Man 5.3软件，通过χ2检验判断文献是否存在异质性。若研究存在异质性(P≤0.1，I2≥50%)，采用随机效应模型进行分析；若研究异质性较小(P>0.1，I2<50%)，采用固定效应模型进行分析。计数资料采用相对危险度(relative risk,RR)和95%可信区间(95% confidence interval,95%CI)；计量资料则采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)或标准化均数差(standardized mean difference,SMD)，同时计算95%CI值，总体检验水准以P<0.05为准。

2 结果

2.1 文献检索及纳入文献情况 通过检索各个数据库所得文献，共检索到中英文文献共1495篇，其中英文1459篇，中文36篇，通过文献溯源查找得到11篇文献，共计1506篇文献。导入Note Express后剔除856篇重复文献，剩余639篇文献，两位研究者初步根据文献标题及摘要进行筛选后，有167篇符合纳入标准，分析全文所得后，剔除无对照组研究、研究人群不合理、数据缺失等文献159篇后，最终纳入文献共计8篇。8篇[10-17]文献均为英语语种，发表时间跨度从2010年至2019年，纳入研究的总样本人数为5228人，其中试验组2311人，对照组2917人，分别涵盖美国、加拿大和荷兰等国。其中,有4篇文献[11,13-14,16]的研究对象聚焦于未成年哮喘患者，1篇[15]为不区分年龄的普通患者，3篇[10,12,17]为成年哮喘患者。干预时间从2个月到12个月不等。所纳入的8篇文献均为随机对照试验，均采用了随机分组，其中有4篇文献[10-12,16]实施了分组隐藏，4篇[10,13-14,16]实施了参与者和干预者盲法，3篇文献[11-12,16]实施了结局评价者盲法;6篇[10-13,16-17]文献失访偏倚风险低。所有文献质量等级均为B级以上(含B级)级别，其中1篇文献[16]为A级，纳入文献的特征和质量评价结果见表1。

表1 纳入文献的基本特征及证据质量

2.2 Meta分析结果

2.2.1 共享决策干预对哮喘复发急诊就诊率和症状恶化住院率的影响 5篇文献[11,13-15,17]比较了共享决策干预在哮喘复发急诊就诊比率的影响,无明显异质性(I2=1%，P=0.40)，采用固定效应模型分析。与常规护理方式相比，接受共享决策干预的试验组其哮喘症状复发的次数较少，该方式能显著降低哮喘患者的急诊就诊率，合并效应量具有统计学意义[RR=0.59，95%CI(0.49，0.70)，P<0.001]，见图1。

图1 共享决策干预对急诊就诊率的影响

4篇文献[11,14-15,17]评价了共享决策对哮喘患者症状恶化住院率的影响,无异质性(I2=0%，P=0.70)，采用固定效应模型分析。结果显示，共享决策可以显著降低哮喘症状恶化住院率，合并的效应量有统计学意义[RR=0.64，95%CI(0.42，0.97)，P=0.03]，见图2。

图2 共享决策干预对症状恶化住院率的影响

2.2.2 共享决策干预对患者的预后哮喘控制情况的影响 5篇文献[10,12-14,16]报告了共享决策干预对哮喘患者症状控制情况的影响，其中一篇数据为二分类形式，因此只对其余4篇进行Meta分析,异质性较大(I2=86%，P<0.0001)，采用随机效应模型分析。和对照组相比，接受共享决策干预的患者其哮喘控制水平更佳，预后改善效果显著[SMD=-0.90，95%CI(-1.55,-0.25)，P=0.006]，见图3。

图3 共享决策干预对哮喘控制情况的影响

2.2.3 共享决策干预对哮喘患者预后生活质量方面的影响 4篇文献[10-11,13,16]探讨了共享决策干预对哮喘患者生活质量的效果，异质性较大(P<0.001，I2=83%)，采用随机效应模型，当剔除Wilson等[10]的研究后不存在异质性。共享决策干预对哮喘患者生活质量方面的影响无统计学意义[SMD=0.12，95%CI(-0.27,0.51)，P=0.54]，见图4。根据年龄行亚组分析，未成年患儿的亚组间无异质性存在，该亚组的差异有统计学意义。而成年患者亚组中Wilson等[10]是异质性的来源，原因在于该研究中患者为成年患者，与其他3篇文献的研究人群年龄不同，从而影响该结局指标合并效应量的异质性。

图4 共享决策干预对生活质量得分的影响

2.2.4 共享决策干预对哮喘患者服药依从性的影响 共2篇文献[10,12]讨论了共享决策干预对哮喘患者服药依从性问题的影响，但评判标准不同，数据呈现方式不一致，因此采用描述性分析。两篇研究结果均表明，接受共享决策干预的患者，其服药依从性的改善效果显著优于对照组(P<0.05)。

3 讨论

3.1 共享决策干预可改善哮喘预后控制情况，有效降低其急诊就诊率和因症状恶化的住院率 相较急诊就诊而言，住院通常是在患者哮喘病情更为严重，甚至危及生命的情况下做出的选择，住院率可反映患者症状的恶化程度[18]。本研究显示，共享决策干预可明显改善患者的哮喘预后症状控制水平，降低其急诊就诊率和症状恶化住院率。其原因可能与开展医患共享决策的三个阶段[19]有关。在决策前期阶段，医护人员与哮喘患者建立合作基础，通过评估患者的价值观、角色感知与决策期望等情况，了解其参与决策的顾虑；决策中期时，医护人员通过整合最新循证证据，列出不同治疗方案及家庭护理计划，借助DAs或决策辅导等方式告知患者不同方案间的利弊和潜在健康风险，在此过程中患者得以充分了解治疗的相关知识，缓解自身的决策冲突水平，增强决策准备程度，制定出双方满意的决策方案[20]；在决策后期，医护人员通过评估患者的决策冲突改善情况及决策满意度来跟进治疗效果，以便动态调整治疗方案，因最终所选的治疗方案(包括用药方式的选择，如吸入器、雾化吸入或药物口服)和家庭护理计划符合其价值观和偏好，使得患者的哮喘管理更加规范[21]，由此显示出共享决策在慢性哮喘管理中的极大优势。此外，因本研究所选文献有限，期待未来出现更多高质量的临床“真实世界”研究来验证共享决策干预在国内哮喘人群应用的有效性。

3.2 共享决策干预可改善哮喘患者的服药依从性水平 共享决策干预可改善哮喘患者的服药依从性水平，这与Patel等[22]研究结果一致。在以往医护主导的传统决策模式下，医护人员秉承符合患者最佳利益的原则为患者制定其治疗方案，而患者对治疗方案仅有知情同意。随着医疗模式的转变，传统决策模式被证实不利于患者对病因及疾病知识的了解[23]。共享决策干预的实施特点决定了医患之间需进行密切的交流，可识别患者的决策冲突与压力变化的情况，并对此加以解决，一定程度上提高了患者决策满意度[24]，从而促进患者积极配合哮喘控制及治疗，达到提高服药依从性的目的。由于中西文化差异,国内外患者在面对医疗决策时的参与的意愿、态度也不尽相同。部分患者尤为中老年群体，出于对医者技术水平的高度信任和遵从，认为治疗决策应由医生完全主导，这反而不利于共享决策在临床的开展[25]。因此，在本土化应用时应结合我国文化背景，鼓励患者参与共同决策，发挥积极的决策角色作用，探索适合中国哮喘患者的医患共享决策模式。

3.3 共享决策干预在哮喘患者预后生活质量方面改善效果有限 未成年患儿亚组中有两项研究的结果无统计学意义，与成年患者亚组相反。基于我国大规模流行病学调查“中国成人肺部健康研究项目”[26]的结果显示，当前全国约4570万成年哮喘人群的生活质量水平受到病情反复发作的困扰。哮喘患者的生活质量受到多种因素的影响，如年龄、有无合并其他疾病等。本研究中年龄是主要影响因素，造成该结果的原因可能有两方面，一方面是成年患者整体心智更成熟，思维逻辑优于未成年，在参与共享决策过程中更容易理解医护人员传达的信息[27]；另一方面是成年患者的病程相对更漫长，在应对哮喘预后状况上经验更为丰富，而未成年患者的疾病自我管理能力稍显欠缺，对其照顾者的决策依赖度较高，个人健康信念不稳定，导致共享决策干预对其生活质量的影响显著性不足[28]。值得注意的是，目前聚焦于哮喘患者生活质量方面的研究较少，需医护人员针对此方面继续开展相关研究。

3.4 本研究局限性 本研究未对其他语种进行检索，可能存在语种偏倚；且所纳入文献质量等级大多为B级，部分研究存在盲法或分组隐藏等方面的不严谨之处，使得最终分析结果存在偏倚。

4 小结

共享决策是护理人文关怀的重要体现，可改善哮喘患者的症状管理效果，对患者服药依从性的提高也有作用。因此，医护人员应在适宜的临床情境下对患者予以共享决策模式干预，综合评估共享决策干预在国内慢性哮喘群体中的应用效果。期待未来出现更多大样本、多中心的研究以验证其有效性，为国内哮喘领域推广共享决策干预提供更多依据。