卒中健康管理门诊的建立与实践效果研究

胡欢欢，郑静，李冬梅，刘建民

(海军军医大学第一附属医院 神经外科，上海 200433)

多项研究[1-4]显示，脑卒中的发生与多种可纠正的危险因素有关，其中高血压和糖尿病占比均为85.61%，但管控率均较低，分别为49.58%和49.16%。因此，卒中高危因素的管控，尤其是高血压和糖尿病的管控对卒中的复发至关重要。我院为全国示范高级卒中中心，床位周转快，但存在患者及家属对卒中疾病知识、危险因素管控及疾病复诊等认识不足的问题，亟需专业的健康管理，以降低卒中复发的风险。本中心于2018年11月开设卒中健康管理门诊，对出院后卒中患者进行健康管理，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年11月至2019年5月，便利抽样法选取在上海市某三级甲等医院卒中中心住院的288例卒中患者为研究对象。纳入标准：(1)符合脑卒中临床诊断标准，并经头颅CT扫描或MRI证实；(2)意识清楚，无精神异常，愿意配合本研究；(3)小学及以上文化程度。排除标准：(1)有精神疾病者；(2)意识不清，严重活动功能障碍者。所有参与者均自愿参加本研究，且已签署知情同意书。按照患者住院号末位数字的奇偶数将患者分为为门诊管理组121例和电话随访组167例。其中男203例、女85例；年龄51～76岁，平均(63.20±12.06)岁。两组患者在性别、年龄、文化程度、高血压史、糖尿病史、生活自理能力评分(Barthel,BI指数)等一般资料方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，资料具有可比性。见表1。

表1 患者的一般资料情况[N=288，n(%)]

1.2 方法

1.2.1 电话随访组 患者在住院期间，卒中健康管理师对其进行脑卒中相关知识的健康宣教，发放健康宣教手册及卒中自我管理手册，建立电话随访组微信群。电话随访由健康管理师采用口头指导，包括用药指导、血压及血糖的监测、饮食教育、运动指导等，分别在出院后1个月、3个月和6个月各电话随访1次，干预时长为6个月。

1.2.2 门诊管理组 设立并实施卒中健康管理门诊管理。

1.2.2.1 健康管理门诊人员资质 (1)本科及以上学历，主管护师及以上职称；(2)取得国家三级健康管理师资格；(3)经国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会统一培训，并获得脑心健康管理师结业证书；(4)具备丰富的卒中专科临床护理与管理经验，有较强的沟通交流能力。两名专职健康管理师每周二上午出诊，与卒中中心医生门诊时间一致，协同完成脑卒中患者的健康管理工作。

1.2.2.2 诊室设置 卒中健康管理门诊毗邻脑卒中专家门诊、超声科和检验科，便于患者就诊时进行超声检查和血检验。诊室分为两个区域，即接诊区和健康指标测量及健康宣教指导区。接诊区配有电脑、办公桌、坐椅、出诊所需资料；健康指标测量及健康宣教指导区配有血压计、听诊器、血糖仪、体重秤、BMI卷尺、房颤快速筛查仪、健康宣教易拉宝、健康宣教手册，包括脑卒中百问、脑卒中漫画手册、脑卒中患者健康教育手册、个体化健康教育处方等。

1.2.2.3 门诊健康管理准备 根据国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会对卒中健康管理工作要求[5]，卒中中心制定了患者门诊健康管理计划：(1)出院前由健康管理师建立患者健康管理与随访档案，内容包括患者基本信息、高危因素评估、既往疾病情况、既往用药情况、神经功能评估、日常活动能力评分、治疗情况、院后复诊计划等。同时建立门诊管理组患者微信群；(2)患者分别于出院后1个月、3个月及6个月在门诊进行健康管理；(3)门诊健康管理实行预约制，健康管理师在微信群内推送门诊复诊通知，患者回复到诊后预约成功。

1.2.2.4 门诊接诊 (1)健康管理师为患者完成血糖、血压、腰围、体质量指数测量及房颤快速筛查；(2)根据健康管理与随访档案记录的信息对患者进行个体化问诊和评估，重点包括高危因素管控情况、服药类型及依从性、神经功能评估、日常活动能力评分、重要检查、检验等，将结果记录于随访档案页，并开具个体化健康教育处方；(3)卒中中心制定了卒中患者自我管理手册，根据患者高危因素情况，指导患者监测相应指标并记录，每次复诊时随身携带监测记录本反馈至健康管理师；(4)健康管理师根据此次门诊就诊监测及评估结果对患者进行讲解和指导，讲述疾病相关知识，服药及生活注意事项，交待再次复诊随访时间，修订个体化健康管理方案，实施持续性健康管理服务。就诊流程见图1。

图1 卒中健康管理门诊就诊流程图

1.2.2.5 评估转诊 卒中患者复发的高危因素涉及多个学科，健康管理师在门诊接诊过程中，评估患者各项高危因素指标，针对难以管控的高危因素，适时转诊。(1)经评估血压经常控制不佳、不稳定及房颤高危者，转诊到心内科；(2)糖尿病患者血糖控制不佳，经饮食和运动指导后，转诊到内分泌科；(3)血脂异常服药后控制不佳或出现不良反应者，转诊到脑血管病医生处用药调整；(4)长期吸烟自行戒烟困难者转诊到控烟门诊；(5)体重指数过低营养不良者转诊到营养专科门诊，针对性营养评估和营养补充。

1.2.3 效果评价

1.2.3.1 卒中患者健康管理依从性 参考万丽红等[6]的脑卒中患者健康行为量表、中国缺血性脑卒中和短暂性缺血发作二级预防指南[7]，形成卒中患者健康管理依从性问卷。邀请2名卒中中心专家、2名护理专家及2名健康管理学院专家，对问卷内容进行评价和修改，6名专家均为硕士及以上学历、副高及以上职称，从事相关专业工作20年以上，测得问卷内容效度为0.838，Cronbach’s α系数为0.794，提示问卷信效度良好。问卷包括3个维度即疾病知识掌握、自我行为管理、复诊，共13个条目，其中疾病知识掌握包括卒中疾病症状识别、治疗方法和时间窗、高危因素知晓3个条目；自我行为管理包括患者血压及血糖的测量、戒烟、限酒、控制油、盐的摄入量、运动锻炼等8个条目；复诊包括复诊知晓及频率2个条目。各条目采用4级评分法，计为1～4分，满分为52分，得分越高说明患者的随访管理依从性越好。按照健康管理要求，出院6个月复诊达到3次或以上即满足复诊要求，根据患者实际疾病复诊频次计算。

1.2.3.2 卒中患者服药依从性 参照Morisky等[8]于2008年修订的Morisky服药依从性量表，本研究采用司在霞等[9]中文修订版Morisky服药依从性量表-8(the Chinese revised 8 item Morisky medication adherence scale,MMAS-8)对患者调查。该量表共8个问题,前7题为二分类，答“否”计1分，答“是”计0分，其中第5题为反向计分法，第8题为分级评分，即“从不”1分、“很少”0.75分、“有时”0.5分、“经常”0.25分、“总是”0分，总分8分，分数越高说明依从性越好。该量表的Cronbach’s α系数为0.81，重测相关系数为0.95。

1.2.3.3 卒中合并症发生情况及卒中复发率 根据脑卒中二级预防指南[10]，对卒中合并症高血压、高血糖管控范围进行界定，既往有高血压病史且长期接受降压治疗的脑卒中患者血压<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为正常；糖尿病患者或糖尿病前期者，推荐糖化血红蛋白<7%，空腹血糖<6.99 mmol/L。由健康管理师收集患者收治入院未干预时、干预6个月后的血压、血糖值，以及患者卒中复发情况。卒中复发的诊断均以二级以上医院行影像学检查并明确诊断为准。

1.2.4 资料收集方法 以卒中患者出院后6个月为随访时间截点进行问卷调查，调查前由健康管理师采用统一指导语讲解问卷内容及填写要求，门诊管理组患者在门诊进行调查填写，现场回收问卷；电话随访组由健康管理师电话回访时询问填写，避免提示患者作答。门诊管理组和电话随访组共288份问卷，回收率为100%。

2 结果

2.1 两组患者健康管理依从性的比较 门诊管理组健康管理依从性高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者健康管理依从性比较(分，

2.2 两组患者卒中合并症发生情况的比较 门诊管理组高血压的发生低于电话随访组，差异有统计学意义(P<0.05)；门诊管理组121例患者血糖测量率100%，其中高血糖37例，电话随访组仅40例在随访时有血糖记录，其中高血糖31例，电话随访组高血糖的发生比例较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。两组患者卒中复发率比较，门诊管理组3.3%，电话随访组3.6%，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者卒中合并症发生情况比较[N=288，n(%)]

3 讨论

3.1 通过卒中健康管理门诊实施健康管理可提高卒中患者依从性 住院治疗只是脑卒中患者治疗的一个阶段，患者出院后的管理是连续观察及管理高危因素的重要手段。在患者住院期间，卒中健康管理师和患者及主要照护者建立了良好的信任关系，通过卒中健康管理门诊面对面交流模式，患者及主要照护者以积极的态度参与到卒中健康管理中，而非健康管理师单方面的宣教，相比电话随访，门诊管理更具全面性和反馈性。除此之外，门诊管理还具有可操作性，为就诊患者提供血压、血糖、BMI、快速房颤筛查、复发风险评估等专业测量与专科评估，根据测量和评估结果，给予个体化分析及指导，及时纠正不合理的健康管理行为，解除患者在面对异常指标时的不确信及担忧心理。本研究结果显示，门诊管理组健康管理依从性总得分均分远高于电话随访组，提示卒中患者出院后通过卒中健康管理门诊实施专业健康管理能有效提高健康管理依从性，与楚姝等[11]研究结果相似。疾病知识掌握和定期复诊2个维度评分，门诊管理组和电话随访组均分相差显著，但是患者自我行为管理维度得分两组均分差距较小，这可能与在血压、血糖测量方面，缺乏规范、便捷的测量途径；在饮食方面，绝大多数患者有控油限盐的知识，但真正能管控好的患者比例并不理想，可能与家庭成员控油限盐意识不强，迁就家庭成员饮食习惯有关。而脑卒中患者的自我行为管理能力直接影响卒中是否复发[1]。因此，患者在住院期间及门诊健康管理过程中健康管理师应进一步采取相关措施提高患者自我管理能力，如教会患者和主要照护者规范测量血压、血糖的方法，加强家庭成员的健康教育，推荐家庭使用限油壶和分盐罐，帮助患者及家属有效实现健康行为管理，从而降低复发风险。

3.2 通过卒中健康管理门诊实施健康管理可降低卒中患者合并症的发生 脑卒中患者出院后需长期的护理支持与管理[12]。门诊健康管理是医院护理的延伸，主要目的之一是使卒中高危因素得到控制，防止复发。本研究显示，门诊管理组合并症高血压、高血糖发生情况较电话随访组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，门诊管理组服药依从性较电话随访组比较有所提高，差异有统计学意义(P<0.05)，研究结果与魏芳等[4]的研究结果一致，提示在药物治疗的同时定期监测血压、血糖水平，关注是否达标，是预防脑卒中复发的有效措施。但在本次研究中，两组患者随访6个月卒中复发率分别为3.3%和3.6%，差异无统计学意义(P>0.05)，可能与管理时间较短、管理对象总体疾病愈后良好有关。虽然在卒中患者健康管理依从性调查中门诊管理组患者自我行为管理能力维度均分差距较小，但卒中合并症的发生仍大幅降低，说明通过健康管理提高疾病知识掌握程度，定期复诊，对降低卒中合并症的发生有积极作用。

4 小结

我院开展卒中健康管理门诊以来，卒中健康管理师为患者进行个性化指导并跟踪管理，教会患者自我行为管理、疾病相关知识和卒中高危因素管理，提高复诊率和服药依从性，从而降低了卒中复发的风险。但是，鉴于卒中健康管理门诊开设时间较短，出诊时间有限，在门诊健康管理工作中仍需继续探索，在我国卒中门诊建设规范的推动下，进一步完善卒中健康管理门诊的各项制度和流程，拓展工作内容，初步形成体系，更好地为卒中患者服务。