ALBI评分对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者预后的预测价值

孙梦园， 向晓星

1 扬州大学医学院， 江苏 扬州 225009； 2 扬州大学临床医学院 消化内科， 江苏 扬州 225001

食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding, EGVB)为肝硬化最严重的并发症之一，尽管针对急性静脉曲张出血的治疗方式较前有进展，但其6周内病死率仍为10%～20%，未进行二级预防的高危患者，其2年内再出血率为60%～70%，病死率可达33%[1]，因此，提高风险分层，准确预测患者预后，对于危险程度较高的患者采取积极的治疗策略和制定合理的预防措施至关重要。CTP分级及MELD评分主要用于评估慢性肝病预后，其在预测肝硬化EGVB短期病死率中具有一定价值[2-3]，但二者的某些不足之处限制了其预测效能，CTP分级中的腹水及肝性脑病具有主观性，且其分级狭窄，不能准确区分病情严重程度，而MELD评分没有明确定义疾病分级的临界值。ALBI评分是一种新型肝功能评估模型，最初用于评估肝细胞癌患者的肝功能状态及预后，近期研究[4-5]发现其与多种慢性肝病的预后相关。本研究旨在评估ALBI评分对肝硬化EGVB患者短期及长期预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2012年10月—2018年8月在苏北人民医院住院治疗的肝硬化EGVB患者273例。根据随访至2020年8月时的预后情况分为死亡组和存活组。入选标准：符合肝硬化诊断标准[6]；经内镜检查证实为EGVB。排除标准：年龄<18岁或>75岁；病例资料缺失者；既往曾行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)、脾脏切除术(或联合贲门周围血管离断术)者；随访期间行肝移植术者；合并肝癌或其他恶性肿瘤及严重原发性心肺肾功能不全者；拒绝随访或电话信息缺失者。入院后立即予以禁食、补充血容量、血管活性药物、预防性使用抗生素等治疗，排除禁忌后行内镜治疗[7]。

1.2 研究方法 通过检索病历资料收集每位患者的年龄、性别、既往史、并发症、入院24 h内的实验室指标、影像学检查等，并记录患者随访期间的治疗措施。随后根据收集到的数据分别计算每位患者的CTP评分、MELD评分、ALBI评分及ALBI分级。ALBI评分计算公式为-0.085×(血清白蛋白，g/L)+0.66×lg (总胆红素，μmol /L)，依据ALBI评分可将其分为3级，1级：≤-2.6，2级：>-2.6且≤-1.39，3级：>-1.39[8]。以患者入院时间为研究起点，主要终点事件为肝脏疾病相关死亡，通过查阅电子病历及拨打电话的方式进行随访，随访内容包括此次出院后是否再次入院行预防性套扎、是否存活及死亡时间，随访截止时间为2020年8月。

1.3 伦理学审查 本研究方案经由苏北人民医院伦理委员会审批，批号：2020ky-060，所纳入患者均签署知情同意书。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行数据分析，不符合正态分布的连续变量以M(P25～P75)表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；分类变量两组间比较采用χ2检验或Fisher确切检验。通过ROC曲线评估不同评分系统对肝硬化EGVB患者预后的判断能力，由约登指数确定最佳截断值，采用单因素和多因素Cox比例风险模型确定影响预后的独立危险因素，Kaplan-Meier法估计生存率，组间生存率比较采用log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 存活组与死亡组的基本特征比较 随访期间，有109例患者死亡(39.9%)，164例患者存活(60.1%)，6周内死亡人数为25例(9.2%)，2年内死亡人数为71例(26.0%)。肝硬化主要病因为乙型肝炎，共136例(49.8%)，所有患者中男性较多，共171例(62.6%)。存活组与死亡组的一般资料比较见表1。死亡组与存活组相比，年龄、总胆红素、ALT、凝血酶原标准化比值、腹水及肝性脑病发生率以及CTP评分、MELD评分、ALBI评分、ALBI分级明显升高(P值均<0.05)，而血红蛋白、白蛋白、血钠水平明显降低(P值均<0.05)。

2.2 肝硬化EGVB患者预后的单因素和多因素Cox回归分析 连续变量以计算约登指数得出的最佳截断值为界转化为二分类变量，单因素Cox回归分析显示年龄≥55岁、血红蛋白≤100 g/L、中性粒细胞计数≥3.4×109/L、血小板≤42×109/L、白蛋白≤28 g/L、总胆红素≥21 μmol/L、ALT≥42 U/L或AST≥48 U/L、肌酐≥94 μmol/L、血钠≤137 mmol/L、凝血酶原标准化比值≥1.5、腹水、肝性脑病为肝硬化EGVB患者死亡的危险因素，且ALBI分级为3级的患者较1级和2级患者的死亡风险明显升高，而预防性套扎为肝硬化EGVB患者生存改善的保护性因素(P值均<0.05)。为避免共线性，ALBI分级中包含的变量(白蛋白、总胆红素)不再纳入多因素分析(表2)。

多因素Cox回归分析显示年龄≥55岁、肌酐≥94 μmol/L、血钠≤137 mmol/L、腹水、肝性脑病、ALBI分级3级为死亡的独立危险因素(P值均<0.05)(表2)。

表1 存活组与死亡组的临床及生化特征比较

表2 肝硬化EGVB患者预后的单因素和多因素分析

2.3 ALBI预测肝硬化EGVB患者预后的生存分析 273例肝硬化EGVB患者的中位生存时间为61.0个月(95%CI：65.7～84.0)，ALBI 1级患者的中位生存时间为86.1个月(95%CI：77.3～95.0)，ALBI 2级患者的平均生存时间为65.3个月(95%CI：59.8～70.8) ，ALBI 3级患者的中位生存时间为42.0个月(95%CI：33.2～50.8)。ALBI 3级患者的生存率明显低于ALBI 1级(χ2=18.691，P<0.001)和ALBI 2级(χ2=21.364，P<0.001)，而ALBI 1级明显高于ALBI 2级患者(χ2=6.513，P=0.011)(图1)。

图1 不同ALBI分级的肝硬化EGVB患者生存曲线比较

2.4 ALBI评分对肝硬化EGVB患者预后的区分能力 ROC分析显示，在预测短期(6周)预后方面，ALBI评分、CTP评分及MELD评分的ROC曲线下面积分别为0.770(95%CI：0.670～0.870)、0.730(95%CI：0.625～0.835)和0.706(95%CI：0.598～0.814)(图2a)。在预测长期预后方面， ALBI评分、CTP评分及MELD评分的ROC曲线下面积分别为0.701(95%CI：0.639～0.764)、0.685(95%CI：0.622～0.747)和0.659(95%CI：0.593～0.724)(图2b)。

注：a，6周内病死率；b，总体病死率。

3 讨论

EGVB为肝硬化门静脉高压症患者的急性失代偿事件，约有1/3的肝硬化患者死于该急症，目前对于急性肝硬化EGVB的治疗措施包括恢复血容量、血管活性药物、预防性使用抗生素、内镜治疗、早期TIPS治疗或内镜联合药物治疗失败后的补救性TIPS治疗等，而对于病情严重程度不同的患者，其治疗方案存在一定差异，如抗生素使用的适应证及持续时间、识别高危患者予以乳果糖或利福昔明预防肝性脑病，内镜检查时间和针对不同疾病分层，早期TIPS治疗的预后不同等，且肝硬化EGVB具有高复发率，再出血的死亡风险明显增高，因此，二级预防至关重要，目前建议对患者进行定期随访及内镜下监测，一线治疗为内镜治疗联合非选择性β受体阻滞剂，另外，对于内镜及药物治疗无效的患者可根据肝功能状态选择TIPS或外科手术治疗[9]，因此，选择更为准确有效的预后预测模型有助于指导临床医生制订合适的治疗方案，实现个性化决策以改善患者生活质量及延长患者生存时间。

目前最常用于预测肝硬化预后的模型为CTP分级和MELD评分，Tantai等[10]发现CTP分级及MELD评分具有较强的预测肝硬化EGVB患者院内病死率的能力，两者之间无显著差异，而Fortune等[3]发现在预测静脉曲张出血6周病死率方面，CTP分级的效能优于MELD评分，可以实现较好的风险分层，但也有Meta分析结果表明MELD评分评估肝硬化静脉曲张破裂出血短期预后的准确性优于CTP分级[11]，因此，目前临床上暂无一致的评分系统用于预测肝硬化EGVB预后。

Wang等[4]研究发现ALBI可用于评估慢性乙型肝炎肝硬化的严重程度，与肝硬化相关并发症相关，对患者的长期预后具有较好的预测能力，Fujita等[12]的研究结果显示ALBI对原发性胆汁性胆管炎的肝纤维化分期具有一定的诊断能力，低ALBI评分患者表现出更好的无肝移植生存率。

本研究发现，在肝硬化EGVB患者中，死亡组的ALBI评分明显高于生存组，ALBI是与肝硬化EGVB患者死亡相关的独立危险因素，随着ALBI分级的升高，患者生存率显著下降。肝功能障碍及门静脉血流分布异常可导致白蛋白合成减少，而肝细胞功能受损后肝脏转化及解毒功能下降会引起总胆红素水平升高，另外，营养不良为肝硬化患者预后的危险因素，而白蛋白为评估营养状态的重要指标[13]。ALBI评分包含白蛋白和总胆红素两个指标，可用于评估肝硬化EGVB患者肝损伤严重程度，严重肝损伤患者发生腹水、肝性脑病、脓毒血症、肝肾综合征等其他并发症的风险增加，进一步增加死亡风险。进行ROC分析结果显示ALBI预测短期(6周)及长期预后的AUC分别为0.770和0.701，大于CTP评分和MELD评分，提示ALBI对肝硬化EGVB患者预后具有较好的预测能力，ALBI评分作为一个更为客观、简单的预测模型，在临床工作中具有一定的应用价值。Puente等[14]发现预防性内镜下套扎或联合非选择性β受体阻滞剂治疗对病死率无显著影响，与本研究结果一致，考虑为该预防性治疗并未改善患者肝功能，且非选择性β受体阻滞剂在肝硬化合并腹水、肾损伤及原发性细菌性腹膜炎患者中的应用存在争议，而在肝硬化EGVB中这些并发症的发生概率较高、预后较差，因此，需要进一步探讨不同疾病分层下特定治疗方式(非选择性β受体阻滞剂、他汀类药物、TIPS、手术等)改善预后的作用[15-16]。

本研究具有一定的局限性，其为小样本、单中心、包含不同病因肝硬化EGVB患者的回顾性研究，需要大样本、多中心、针对不同病因的前瞻性研究加以验证。

综上所述，ALBI评分可用于评估肝硬化EGVB患者的肝功能，对患者短期(6周)及长期预后有较好的预测价值，患者的生存率随着ALBI分级的升高而降低。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：孙梦园负责收集数据，课题设计，资料分析，撰写论文；向晓星负责拟定写作思路，指导撰写文章，修改论文并最后定稿。