单拉钩胸骨悬吊法在前纵隔肿瘤患者中的应用

刘博豪 王泓懿 范坤 赵恒 李益行 陶润仪 王芝馀 温小鹏 付军科 张佳 张广健

纵隔肿瘤多为良性肿瘤，但随着发展和变化，会产生对心脏、大血管、肺、食管神经的压迫或感染，也会有恶变的可能，所以一经发现，应尽早进行手术切除。纵隔内含有较多组织器官，对于解剖位置表浅的肿瘤，可以采取胸腔镜技术进行切除[1]。腔镜的微创手术具有创伤小、术后恢复快的优势，但是胸腔镜下的手术暴露不充分，手术操作难度高，无法彻底清扫周围脂肪组织。对于巨大肿瘤（＞10 cm）或合并肌无力、解剖位置较高的肿瘤，开胸手术仍然是传统的治疗方案。开胸手术可采取纵劈胸骨、横断胸骨、L型切口等切口方式，但是此方法需要劈开胸骨，术中损伤大，术后愈合周期长，患者疼痛程度重，并发症发生率高，老年及合并各种脏器功能不全的患者往往不能耐受，且影响美观[2]。为解决此问题，本研究采用一种新方法：在不劈开胸骨的情况下，运用胸腔镜技术辅以单孔悬吊拉钩，扩大手术视野范围的同时尽可能降低术中损伤。本文对2019年1月1日至2020年9月30日收治的14例前纵隔肿瘤患者实施单悬吊辅助电视胸腔镜外科手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）经剑突下纵隔切除术进行回顾性分析，探究其临床效果。

图1 前纵隔肿瘤其中1例CT影像

资料与方法

一、资料

选取2019年1月至2020年9月于西安交通大学第一附属医院行前纵隔肿瘤切除的14例患者，采取单悬吊辅助VATS经剑突下纵隔切除术。其中女6例，男8例，年龄17～74（46.35±9.28）岁。纳入标准：①术前CT确诊符合前纵隔肿瘤的影像标准，明确肿瘤部位（图1）；②术前告知手术方式，患者均知情问意；③无绝对手术禁忌证。

排除标准：①心肺功能不全，或合并其他严重疾病不能耐受手术治疗；②有精神疾病、言语沟通障碍等依从性较差不能配合的患者；③病变侵犯周围组织及血管，已有远处转移胸腔镜无法根治的患者。

二、术前检查与手术

术前患者均行CT平扫以确定肿瘤部位和性质，对于复杂的肿瘤进行三维重建，为手术提供重要参考。

患者平卧“大”字位，行气管插管麻醉，取剑突下纵切口，长2～3 cm，切开腹直肌前鞘，分离胸骨后间隙，于剑突下切口外侧5～6 cm 肋缘下切口。左右分别约0.5 cm，1 cm。手指引导下分别穿刺置入5 mm及10 mm戳卡。剑突下切口置入10 mm戳卡游离胸骨后间隙，直视下从左侧第3肋间胸骨旁置入胸骨拉钩并连接外牵引装置。对于肿瘤位置特殊的患者，直视下放置拉钩装置，通过调节器调节拉钩角度，避开肿瘤和大血管，保证操作安全。拉钩装置由4个不锈钢组件构成，悬吊装置由拉钩器、固定器和调节器等组成，组装拆卸方便（图2）。手术悬吊高度（5.30±2.52）cm，打开双侧纵隔胸膜，探查并游离肿瘤周围脂肪组织，将肿瘤以及周围的胸腺脂肪组织切除（图3），充分止血，留置1根纵隔引流管，由右侧戳卡刺孔引出，缝合各切口。

三、观察指标

分别记录患者的术中和术后指标。①术中指标：切除肿瘤最大直径、术中出血量、手术时长、中转开胸率、提起胸腔最大高度。②术后指标：术后住院天数、引流管留置时间、平均日引流量、并发症发生率、肿瘤复发率。

图2 单悬吊器械与组装后示意图A：单拉钩悬吊器械四件；B：1例患者悬吊器械组装后应用。

图3 术中瘤体切除与悬吊下视野图A：悬吊下切割刀切除胸腺瘤；B：拉钩下手术视野情况。

四、统计学方法

采用SPSS V22软件进行数据分析。计量资料以x±s描述，计数资料以例数（百分比）描述。

结 果

一、患者基本资料

本组14例患者均完成了单悬吊拉钩辅助经剑突下前纵隔肿瘤切除术，术中均进行了冰冻病理诊断。病理示：胸腺瘤10例（71.43%），畸胎瘤 2例（14.29%），心包囊肿1例（7.14%），纵隔囊肿1例（7.14%），肿块最大径（5.03±2.32）cm（表1）。

二、围手术期观察指标结果

14例患者均手术顺利，术野显露良好，所有患者术中无中转开胸或辅助小切口，未出现血管损伤及大出血，术后无大出血及非计划二次手术，均完整切除瘤体及周围脂肪组织。提起胸腔高度 为（5.30±2.52）cm，手术时长（124.32±35.71）min，手术出血量（43.27±20.31）mL。所有患者为R0切除，切缘无癌细胞。完整切除术后常规行床头X线检查，淋巴结清扫彻底。术后住院时间（5.32±1.34）d，术后胸腔引流管留置时间（1.84±0.82）d，日引流量（230.45±70.35）mL（表2），所有患者未出现肺部感染、胸腔积液、颜面水肿、呼吸困难等相关并发症，未诉悬吊部位疼痛，切口愈合良好，无围手术期死亡。

表1 前纵隔肿瘤患者基本资料情况

表2 前纵隔肿瘤患者术中和术后评价指标

三、随访情况

术后常规1个月、3个月、6个月各复查1次CT，术后每隔半年进行一次电话随访，随访的14例患者，11例患者已随访超6个月，3例患者已随访超3个月，所有患者无肿瘤复发，截至2020年12月31日患者均存活。

讨 论

纵隔是胸腔的一部分，位于胸腔中部，内含重要的组织和器官，包括心脏、大血管、气管、食管等[3]。纵隔解剖结构复杂，在这个区域内的肿瘤均可能影响呼吸、循环、消化、内分泌等多个系统，因此一旦发生纵隔肿瘤，须及时积极地治疗。而外科手术往往是治疗纵隔肿瘤最主要的方案。但由于纵隔区域的特殊性，手术容易伤及重要的器官或者神经，且天然内陷的胸骨遮挡了纵隔的大部分视野，所以手术过程中扩大手术视野及在现有的手术视野下切除更大范围的肿瘤一直是胸外科医生面临的重大挑战。

前纵隔肿瘤并不是一类特定的肿瘤，是发生在纵隔前部的一组肿瘤。常见的肿瘤包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、心包囊肿、脂肪瘤、食管囊肿等，以良性居多，前纵隔是纵隔肿瘤的好发部位。前纵隔的肿瘤往往需要进行手术切除。前纵隔手术方式可根据劈开胸骨与否大致分为两类：一类是劈开胸骨进行手术操作，如胸骨纵劈、胸骨横断。此种术式虽能充分暴露手术视野，切除范围大，组织残留少，但是要劈开胸骨或者单侧开胸，手术时间长、切口面积大、术中出血多、伤口愈合慢、术后并发症发生率高，损伤患者肌肉、肋间神经且影响美观[4]。另一类是应用胸腔镜进行操作，如电视胸腔镜的扩大切除术、经颈纵隔手术[5]等。此类手术虽创伤较小，但由于纵隔解剖位置特殊，易导致术中组织清除不完全、手术视野狭小等问题，对于下纵隔可以较清晰显露，但是上纵隔尤其是甲状腺区域，由于胸骨的遮挡增加了手术的操作难度，对于解剖位置深的纵隔肿瘤和瘤体较大的肿块，合并广泛的胸腔粘连等情况难以做到彻底清除。近来年机器人手术切除纵隔肿瘤近年来取得一定的进展，具有操作便捷、创伤小等优点[6-7]，但是手术费用昂贵，不能作为纵隔手术首选的推荐方案。VATS广泛应用于胸外科的各种疾病，如肺间质疾病、肺脓肿、乳糜胸、支气管肺癌、纵隔占位性病变[8]等，约占胸外科所有手术的20%～25%[9]。对于纵隔占位性病变，胸腔镜手术由于视野的原因更容易损伤静脉血管。而且Shiono等[10]报道VATS术后甲状腺附近的胸腺残留比例高达70%。虽然有学者提出采用二氧化碳充气，形成人工气胸[11]，扩大纵隔空间，但是术中视野还是难以到达理想程度。有学者[9]报道，对于胸腔的反复感染、较大的肿瘤、纵隔胸膜广泛粘连的肿块，伴有周围组织浸润、低选择性Masaoka Ⅲ、Ⅳ期的胸腺瘤、直径＞5 cm的肿瘤，VATS不作为首选的手术方式[12]。

将损伤降到最小，同时满足术中视野要求扩大腔镜手术的适用范围成为现阶段的主要问题。Zeilinski等[13]提出可将在腹腔手术中的悬吊拉钩器械应用到纵隔手术中，以弥补胸腔镜手术视野不足的难题，但需要长6～7 cm的剑突下切口、横断胸骨和使用经右胸的胸腔镜切口，创伤巨大，没有被大多数学者采用。能不能悬吊、怎么悬吊、悬吊效果如何目前鲜有相关报道。我国学者如毛全等[14-15]通过双悬吊拉钩实行胸腺占位的切除术取得了显著的效果。而本研究采用单悬吊辅助VATS经剑突下纵隔切除术，通过一系列的评价指标证明手术时长、术中出血量、肿瘤切除有效率、术后住院时长、引流管留置时间、并发症发生率都达到一个比较满意的水平，为此方法的实用性和安全性提供了有力的证据。这与毛全等[14-15]的研究一致。

本研究表明，单拉钩悬吊下VATS经剑突下纵隔切除术主要有以下优势：①可根据患者情况、肿瘤部位精确调节悬吊高度和角度，可以将胸腔最高提起7 cm，在不影响腔镜操作的基础上充分暴露视野，大大降低手术难度。②在拉钩悬吊和电视胸腔镜结合的手术条件下，胸腔镜下的前纵隔手术应用范围随之扩大：对于纵隔广泛粘连，巨大前纵隔肿块，也可以考虑不再进行开胸手术。③能缩短手术时间，一方面减轻了术者的负担，另一方面患者的麻醉时间更短，清醒更快，麻醉后效应就更小。④单拉钩下VATS经剑突下纵隔切除术采取剑突下3 cm切口，剑突下无大神经和血管，不损伤肋骨，此术式降低了手术风险，术中出血减少，患者术后恢复更快，并发症的发生率也比传统纵隔手术显著降低。⑤单拉钩比双拉钩悬吊的组装更为便捷[16]，可以达到双悬吊同样的悬吊能力，单拉钩切口更少，对患者的创伤更小，具有较好的适用性。⑥单悬吊辅助电视胸腔镜手术经剑突下纵隔切除术充分的视野暴露可以将肿瘤及周围脂肪组织切除更全面，淋巴结清扫更干净。⑦拉钩与非拉钩的胸腔镜手术相比，有学者[17]报道患者术后的主观疼痛评分没有差异，采用不锈钢器材，非一次性使用也不会增加患者医疗费用。

本研究尚存在不足之处。本研究只是一项横断面描述性研究，初步总结了本院单拉钩悬吊法在前纵隔肿瘤切除中的应用经验，样本例数偏少。前纵隔肿瘤切除主要有3种常见入路：开胸、经胸、和经剑突下。开胸手术由于切口大、出血多、伤口愈合缓慢等问题[1,18-19]已不作为首选。经剑突下入路的纵隔手术有更好的视野[18,20-22]，且术中若需要扩大清扫范围时无需翻转体位，而经肋间手术视野只能局限在一侧，Suda等[23]表明经肋间胸腔镜手术组患者的失血量多于经剑突下单孔胸腔镜手术组。Lu等[24]采用剑突肋缘下“三端口”胸腔镜，与传统经右侧肋间胸腔镜入路相比，手术时间明显缩短，术中出血量明显减少。何博等[25]报道经剑突下手术，相同时间可以切除更多的胸腺组织。本研究显示单悬吊提起胸骨VATS经剑突下纵隔切除术安全有效。对于单拉钩辅助的剑突下前纵隔肿瘤切除术与非拉钩的3种入路方式对同期肿瘤的效果的比较，还需进一步扩大样本，开展随机临床试验。此外，本研究目前最长只随访了半年，尚缺乏患者远期结局，在进一步的随机临床试验中会延长随访周期。

综上所述，单悬吊提起胸骨VATS经剑突下纵隔切除术器械使用便捷，在术中扩大前纵隔手术视野的同时损伤更小，患者愈合快，适用手术范围更大，值得临床推广。