新辅助放化疗食管癌患者术后吻合 口瘘的营养管理

殷鸿 周红 严一菡 张婷婷 彭林

新辅助放化疗已成为大多数西方国家针对局部晚期食管癌患者的标准治疗方案[1-2]。国内外多项研究[3-6]表明，新辅助放化疗联合手术能延长局部晚期食管癌患者的生存期。术前放化疗可影响食管癌患者的全身营养，术后吻合口瘘需长期禁食禁水，同时因机体处于应激状态而增加了分解代谢，患者常伴有不同程度的营养不良。持续的营养不良可使患者免疫功能低下，导致低氧血症或呼吸衰竭等严重并发症，甚至死亡。因此，合理、有效的营养干预是改善患者机体功能，缩短住院时间，提高吻合口瘘救治成功率的重要手段。四川省肿瘤医院研究所胸外科（以下简称我科）近1年来收治了7例食管癌新辅助放化疗术后吻合口瘘患者，现将营养管理体会报告如下。

一、一般资料

2019年9月至2020年8月我科共113例新辅助放化疗联合手术治疗的食管癌患者，其中男98例（86.73%），女15例（13.27%）；年龄（60.54±7.51）岁；上段8例（7.08%），中段73例（64.60%），下段32例（28.32%）；Ⅰ期58例（51.33%），Ⅱ期14例（12.39%），ⅢA期15例（13.27%），ⅢB期21例（18.58%），ⅣA期4例（3.54%），ⅣB期1例（0.89%）。7例患者发生吻合口瘘，吻合口瘘发生率为6.19%。新辅助放化疗方案：紫杉醇/白蛋白紫杉醇+顺铂/卡铂+放疗 40 Gy。手术方式：胸腹腔镜食管癌根治术+食管胃颈部器械吻合。患者一般资料见表1。

二、营养支持治疗实施路径

病区成立由医生、营养师、营养专科护士组成的营养管理小组，共同讨论制订个体化的营养支持治疗方案，并根据实施效果及不良反应情况进行动态调整。7例吻合口瘘患者的营养支持治疗的实施路径为营养评估—营养方案制定（目标能量及蛋白质计算、营养支持模式及通路选择、营养处方制定）—方案的实施—效果评价。

1. 营养评估

“患者主观整体营养评估（Patient Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）”是一种有效的肿瘤患者特异性营养评估工具，应用PGSGA对7例患者进行营养评估，均≥9分，诊断为重度营养不良，急需进行营养干预与对症治疗。

2. 营养方案制定

（1）目标能量与蛋白质计算

理想的营养治疗应该实现两个达标，即能量与蛋白质达标，单纯的能量达标，而蛋白质未达标，不能降低病死率[7]。根据欧洲肠内肠外营养学会（European Society for Parenteral and Endoenteral Nutrition，ESPEN）2017年指南中推荐的肿瘤患者能量与蛋白质供给量并结合患者的应激系数和活动系数计算，患者的目标能量为 35～40 kcal/（kg·d），蛋白质需求量为1.8～2 g/（kg·d）。

表1 一般资料

（2）营养支持模式

营养不良的规范治疗应遵循五阶梯治疗 原则[7]，即营养教育、口服营养补充（oral nutritional supplement，ONS）、完全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）、部分肠内营养（partial enteral nutrition，PEN）+部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）、全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），参照ESPEN指南建议，当下一阶段不能满足60%目标能量需求时，应该选择上一阶梯，7例患者吻合瘘初期选择强化营养教育+PEN+PPN的支持模式，根据患者肠道功能恢复情况逐渐增加肠内营养量，减少肠外营养量，约1周过渡到强化营养教育+TEN。

（3）营养支持通路

依据中国恶性肿瘤营养治疗通路专家共识推荐[8]，结合患者病情及营养支持时间，7例患者均采取经鼻空肠营养管管饲进行肠内营养支持；根据患者的病情、血管条件、营养液的渗透压等，5例患者选择经外周中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC），2例患者选择中心静脉导管（central venous catheter，CVC）进行静脉营养支持。（4）营养处方

根据患者能量与蛋白质需求量制定营养处方，肠内营养乳剂+乳清蛋白行肠内营养，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（19%）注射液行静脉营养，按总量的50%开始阶梯供给，预防再喂养综合征，营养处方明细详见表2。

3. 方案落实

营养教育采取院科二级的患教会+手册、科普墙、食物模型+视频、音频+床旁一对一指导相合的多模态教育方式。使用营养泵持续匀速滴注肠内营养，速度为20～80 mL/h。静脉输液滴速为100～150 mL/h。制订营养计划落实单挂于床尾，并向患者及家属详细讲解，邀请患者及家属共同参与营养计划的落实。制订包括运动处方、咀嚼口香糖、小茴香热敷腹部、热水泡脚等促进消化吸收的护理措施，预防与观察相关并发症的发生，并及时处理，保证营养方案安全有效实施。

4. 效果评价

根据监测结果评价营养支持效果，并对营养支持方案进行动态调整，评价指标及频次见表3。

表2 吻合口瘘患者营养处方明细表

表3 吻合口瘘患者营养评价指标及频次

三、结果

7例患者经过合理有效的营养支持治疗后，各项检查指标逐渐恢复到正常水平，体重增加，经胃镜证实瘘口痊愈，愈合时间（54.71±25.91）天，拔除经鼻营养管，经口进食流质饮食，顺利出院（表4）。

表4 患者营养指标检测

四、讨论

食管癌新辅助放化疗患者术前存在不同程度的营养不良，术后并发吻合瘘患者由于长期禁食禁水、应激反应、体液和消化液的丢失等因素，造成全身状况恶化，更加不利于瘘口愈合。精细化的营养支持护理可改善患者营养状况，提高患者免疫力，促进瘘口愈合。

要进行合理的营养治疗，必须保证营养评估的同质性、能量与蛋白质计算的正确性、支持模式的科学性、通路选择的合理性、营养处方的准确性等，要做到以上几点，需要对评估工具的使用、目标能量计算方法、模式与通路选择原则、营养制剂配方等进行培训与质量控制。营养教育的内容与形式应因人而异，注意新颖性、多样化、通俗易懂，充分调动患者和家属的积极性，并注意宣教效果反馈与强化。在营养支持过程中及时与医生、营养师沟通，根据患者的耐受性及监测结果对营养方案提出合理化建议，避免应用不足或应用过度。

腹痛、腹泻、腹胀、恶心、呕吐是肠内营养常见并发症，可能与输入营养液的温度、浓度、速度、清洁度及患者个体耐受性较差等有关，因此输注过程中应严格执行无菌操作，防止污染；营养液温度38～40 ℃，严格控制营养液的量和滴速，从20 mL/h开始，根据患者的耐受情况逐渐增加。采用移动式输注泵输注，既能精确控制营养液的输注速度及输注量，避免快速输注而引发胃肠道并发症[9]，又不影响患者下床活动。同时采取促肠道功能康复的措施：根据患者耐受度及肌力情况制订个体化运动处方，循序渐进地对患者进行康复运动锻炼，包括深呼吸训练和有效咳嗽排痰训练、呼吸运动操、四肢功能锻炼操等，达到促进胃肠功能的目的；鼓励患者咀嚼口香糖每次 15 min、每日3～4次，可有效刺激口腔进而促进神经体液反射，增加消化道液体分泌，调节胃泌素等内分泌物质水平而促进胃肠道蠕动[10]；小茴香热敷腹部，每次20～30 min、每日2次，达到加速肠蠕动，促进肛门排气，减轻腹胀的目的[11]。热水泡脚每次15～20 min，早晚各1次，可促进血液循环和新陈代谢，调节并促进胃肠道运动。

误吸是实施肠内营养最严重的并发症，体位不当是发生误吸的最大危险性因素，滴入营养液时，患者取坐位或半卧位，滴完后保持坐位或半卧位1～2 h，以促进胃排空，减少反流及误吸的发生。滴注过程中应加强观察，若患者出现呛咳或咳出类似营养液的痰液，应立即停止肠内营养支持，并抽取胃内容物，防止吸入性肺炎或窒息的发生。

营养支持治疗常易引起脂肪、糖代谢紊乱及水电解质平衡失调，应监测、控制血糖，定期复查血液电解质、肝肾功能，准确记录出入液体量，及时调整营养液成分和输注速度，预防血糖异常及电解质紊乱的发生。

通过以上有效、可行的护理措施，7例患者中2例出现轻度腹胀外，无严重并发症发生，按计划完成营养支持方案。

五、管路安全管理

有效、安全的营养通路是尽快达到营养治疗目标的关键，临床上常因管道堵塞、管道错误连接、意外拔管等影响营养液的输注，甚至发生差错。因此，输入肠内营养液前及使用过程要充分摇匀，每次输注肠内营养前后，用20 mL温开水对鼻肠管行脉冲式冲管。连续滴入时，每4 h冲管一次，如滴入不畅应及时冲洗，防止堵管。对堵管者使用可乐注射于营养管夹闭30 min后抽吸[12]，糖尿病患者使用无糖可乐，如此反复操作，可提高鼻肠管堵管的再通率。妥善固定鼻肠管和中心静脉导管，使用营养液和管路标识或专用输注管道，防止意外拔管及导管错误连接等不良事件发生，保证病人安全。做好中心静脉置管护理，预防导管感染、堵塞、血栓性静脉炎等并发症的发生。

新辅助放化疗能使食管癌患者的生存获益，已逐渐成为标准的治疗方案，术前放化疗可影响食管癌患者的全身营养状况，增加术后吻合口瘘发生的风险。通过科学、合理的营养支持路径和个体化的营养支持方案，做好并发症的预见性护理及管路安全控制，保证营养支持治疗计划有效落实，7例食管癌新辅助放化疗术后吻合瘘患者瘘口痊愈，顺利出院，取得了满意效果。然而，针对新辅助放化疗患者在放化疗结束至手术期间存在6～8周的居家“空窗期”，在此期间患者存在营养状态差、免疫力低下等问题，直接影响患者愈后。因此，我科目前在食管癌新辅助放化疗患者放化疗结束出院时，即对患者实施包括有氧运动和力量锻炼、以蛋白质补充为主的营养干预和减轻焦虑的心理干预的三联预康复模式，以改变患者居家“空窗期”无人监管的状态，下一步将通过我院“互联网医院平台”推广运用三联预康复模式，让患者及医护人员无需面对面，即可获得优质的医疗健康服务，改善患者营养状态、降低术后并发症，加快患者术后康复。