游离皮瓣两种动脉吻合方式在重建口腔颌面部组织缺损中的对比分析

朱晓雨，尼加提·努尔穆罕默德，买买提吐逊·吐尔地

（新疆医科大学第一附属医院（附属口腔医院）口腔颌面创伤外科，乌鲁木齐830054）

口腔颌面部缺损修复常用的游离皮瓣因供区血管管径与颈部受区血管管径匹配，常适合选用端端吻合(end-to-end anastomosis，ETE)。由于颈部血管分支较多，受区动脉选择性较多，但偶尔会遇到缺乏匹配受区动脉的情况。特别是在继发性重建或复发性癌症广泛切除后的重建中，以及颈部术区及放疗后瘢痕挛缩形成，放疗后造成动脉内膜损伤，术后颈外动脉分支缺乏或严重动脉硬化等因素造成供受区管径不匹配[1]，此情况下常通过缩短血管口径或扩大血管口径，这样可能会增加吻合口的缩窄，致使ETE吻合不再适用[2]。Okazaki等[3]提出优先采用颈外动脉主干作为受区动脉，并与供区动脉行端侧吻合（end-toside anastomosis，ETS)，血管通畅性良好，且从血流动力学角度认为主干动脉血流速度快、流量大，吻合口不容易发生血栓，更不容易因痉挛而缩窄，因此ETS应值得广泛推广。本研究旨在应用彩色多普勒超声监测术前、术后早期游离皮瓣蒂部动脉的血流动力学指标变化，比较动脉端端吻合（arterial end-to-end anastomosis，EEA）与动脉端侧吻合(arterial end-toside anastomosis，ESA)方式在血流动力学上的差异，探讨动脉端侧吻合(ESA)在口腔颌面部游离皮瓣移植中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析新疆医科大学第一附属医院颌面部创伤正颌外科于2018年10月—2019年12月收治的因口腔颌面部肿瘤根治术后造成颌面部组织缺损需行游离皮瓣移植患者的临床资料。共纳入38例患者（16例股前外侧皮瓣，12例腓骨皮瓣，10例前臂皮瓣），年龄19～78岁，平均年龄（51.3±12.0）岁，男性21例，女性17例。依据术中不同动脉吻合方式分为EEA组与ESA组，其中动脉端端吻合25例（EEA组），动脉端侧吻合13例（ESA组）。EEA组吻合的受区动脉为面动脉（13/25）、甲状腺上动脉（11/25）、舌动脉（1/25）。ESA组吻合的受区动脉为颈外动脉(n=13)。供受区静脉管径差异较大，行端侧吻合或采用侧方切开成形，Y-T形成或楔形缩口成形等对静脉进行改行，因静脉吻合方式不一致，为保证基线资料一致性，对不同静脉吻合方式对血管危象发生及皮瓣坏死情况进行比较分析，结果显示差异无统计学意义（P=0.292）。两组患者在年龄、性别、缺损部位、移植皮瓣类型、病理类型等方面差异无统计学意义（P＞0.05），两组资料具有可比性（见表1）。

表1 两组患者缺损部位、皮瓣类型、病理类型资料的比较

1.2 仪器设备彩色多普勒超声检测应用美国GE LOGIQ-E9型彩色多普勒超声显像仪，线阵探头频率为5～10 MHz。

1.3 超声检查步骤选频谱取样容积0.7～2 mm3，设血管动脉检测条件，调整取样框取得清晰的解剖层面，在二维图像状态下测量各动脉的内径（Diameter，D）。再采用彩色血流图模式，取样框偏转与血流方向一致，血流方向与声束夹角＜60°，调节合适的图像深度，调整取样框角度，使血流充盈，选用脉冲多普勒显示血流频谱，当频谱显示出≥3个连续、完整、稳定的波形时冻结血流图像，显示血流动力学指标收缩期峰值速度（Peak systolic velocity，PSV）、阻力指数（Resistance index，RI），对同一动脉反复测量3次，取平均值。此种方法测得供受区动脉血管内径及血流动力指标及术后皮瓣蒂部动脉的血流动力学指标。血流量（Quantity of blood flow）=Vmax×60∏×(D/2)2。

图1 不同动脉吻合示意图

1.4 手术方法手术分两组同时进行，一组切除原发灶及制备颈部受区血管，另一组切取皮瓣游离血管蒂，待颈部受区血管制备完全后再行断蒂处理。所有血管吻合均在显微镜下操作完成，按先吻合动脉再吻合静脉的原则。根据术中以下情况选择动脉血管吻合方式：(1)术前经超声检查供受区动脉匹配，曾行或术中需行功能性颈部淋巴结或肩胛舌骨上颈部淋巴结清扫术者，动脉选用结扎的面动脉残端、甲状腺上动脉或舌动脉，颈横动脉行端端吻合。（2）曾行口腔颌面部游离皮瓣移植的手术者，受区血管尽量利用原血管蒂，若无法利用，依据血管蒂长度，选择与颈外动脉行端侧吻合或重新制备受区血管行端端吻合。（3）同期或曾行同侧改良根治性颈部清扫术颈外动脉解剖良好者行端侧吻合，反之选择对侧颈部血管行端端吻合。（4）因头颈部放疗造成颈部术区感染或瘢痕挛缩，制备受区血管困难时可选用颈外动脉行端侧吻合。血管吻合均在显微镜下用10-0尼龙双针缝合线行后壁优先缝合法[4]（图1）。

1.5 术后评估患者术后平卧，颈部制动5～7 d，常规抗感染治疗，鼻饲流质饮食。动态监测患者生命体征，术后前3 d内每隔1小时床旁监测皮瓣。3 d后可间隔2 h观察1次并记录。分别于术后1、3、7、14、21、28 d应用彩色多普勒监测皮瓣蒂部动脉血流动力学指标。

1.6 统计学分析应用SPSS23.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（-x±s）表示。计数资料的比较采用χ2检验，对组内术前术后各时间点血流动力学参数的比较采用Wilcoxon秩和检验。两组间各个时间点血流动力学参数采用两独立样本配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后动脉危象发生率、静脉危象发生率、皮瓣坏死率比较术后比较两组皮瓣情况，EEA组发生动脉危象2例，静脉危象2例，因动脉危象致皮瓣坏死2例。ESA组发生动脉危象1例，发生静脉危象1例，经手术探查后皮瓣成活。两组动脉危象发生率、静脉危象发生率、皮瓣坏死率差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

2.2 两组完全成活皮瓣的血流动力学指标比较EEA组与ESA组术后各个时间点的动脉收缩期峰值速度（PSV）、血流量(Q)的变化趋势基本相同：各个时间点的PSV及Q均大于术前，PSV及Q在分别于术后1、3、7 d逐渐上升，术后3 d出现显著增加，7 d达到高峰，于14 d后开始下降，28 d降至术前，但仍高于术前。两组术后血流量3个值有差异：术后1 d、术后3 d、术后7 d ESA组皮瓣的PSV及Q均大于EEA组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3、表4）。两组的阻力指数（RI）在术后1、3、7 d逐渐降低，术后各时间点的RI与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），在分别于术后1、3、7、14、21 d ESA组的RI低于EEA组（P＜0.05）（见表5）。两组皮瓣蒂部动脉内径（D)变化趋势不明显。

表2 两组血管危象发生率及因动脉危象致皮瓣坏死率比较

表3 两组完全成活皮瓣各时间点收缩期峰值速度PSV比较/（cm/s）

表4 两组完全成活皮瓣各时间点血流量Q比较/（mL/min）

表5 两组完全成活皮瓣各时间点阻力指数RI比较

3 讨论

血管吻合成功是游离皮瓣移植中最关键的一步，有研究表明皮瓣的存活率与血管吻合方式有着十分密切的关系[5]。李学渊等[2]提出在血管有张力的情况下进行端端吻合后血管向两端回缩，管径会变窄；行端侧吻合后，血管吻合部位会形成紊流，都可能会增加血栓形成的风险。庄加川等[6]认为，端侧吻合由于主干动脉血流速度快、流量大，会冲刷吻合口部位的小血栓，从而降低吻合口血栓的发生几率，血管通畅率高。Ahmadi等[7]在对游离皮瓣中ETE与ETS微血管吻合的Meta分析中指出，两种吻合方式具有相同血栓形成发生率和皮瓣失败率。Cho等[8]在大量临床案例中也发现，ETE与ETS具有相同的血管通畅性，在皮瓣失败率上无明显差异，这均与本研究结果一致。

头颈部游离皮瓣移植的患者术前进行多普勒超声检查或血管造影，评判是否患有周围血管疾病，此类患者的血管状况普遍较差，术前即可评估供受区血管无法匹配，因此应用端侧吻合的可能性更高。在术后颈部瘢痕形成以及由放疗等因素致使需要二次重建的游离皮瓣存活率明显低于立即重建的皮瓣，因此在患者肿瘤复发或术前放疗的情况下，颈外动脉仍具有较宽的内径及高血流量[9-11]。本研究认为，当没有合适的分支动脉可作为游离皮瓣移植的受区动脉时，与颈外动脉端侧吻合是可行的吻合方式。

本研究结果显示，动脉端端吻合与动脉端侧吻合具有相同的血管通畅率及皮瓣坏死率。在血管吻合中，流经吻合口处的血流量即是皮瓣自身所需要的流量，通过吻合部位的高血流量是吻合术后血管通畅率提高的主要因素[12]。血管吻合的成功与血流速度快慢呈正比关系，流速越大，吻合口通畅的可能性更高。本研究通过ESA组将颈外动脉作为受区动脉，对比ESA组与EEA组完全成功皮瓣术后血流指标变化发现，在术后1、3、7 d，ESA组的血流速及血流量均大于EEA组，在术后14、21、28 d，两组的血流变化指标均无明显差异。本结果表明导致这种变化的原因可能跟颈外动脉血流量明显大于供区动脉，吻合口接受了受区动脉的顺流和逆流所致，从而增加血管蒂部血流量，增加吻合口的通畅性[13]。在本研究中，术后皮瓣1、3、7 d PSV及Q逐渐增加，7 d达到峰值，RI在术后1～7 d逐渐降低，此后PSV及Q逐渐下降。造成术后皮瓣流速及流量增加的原因可能是皮瓣切除后，由于失去交感神经支配血管舒张致血管阻力下降，血流速度及流量增大[14]。在术后7 d后两组血流动力学指标差异变化不明显，可能由于无论何种吻合方式，在术后3 d内皮瓣内血供来源于受区血管，同时皮瓣与受区血管床开始形成新生血管网，而术后7 d形成稳定血供，术后14 d皮瓣内新生血管网的速度减慢，皮瓣自身需要的血管新生刺激因素减少，血管新生开始停止，局部流速及流量逐渐减慢达到与周围组织平衡。

综上所述，ESA术后1~7 d的血流动力学指标优于EEA，且两种吻合方式在皮瓣成活率及血管危象发生率发面无明显差异。在受区无匹配血管的情况下，术后1～7 d动脉端侧吻合的血管通畅性更高。进一步从血流动力学方面证实了ESA在游离皮瓣移植修复颌面部缺损的临床实用性及可靠性。