失代偿期肝硬化的急性胆囊炎腹腔镜手术风险评估方法的探讨

朱 江，朱时雨，宋思凯，张 军，陈启龙

（1新疆维吾尔自治区第三人民医院腹部外科，乌鲁木齐830091；2新疆医科大学第一附属医院胰腺外科，乌鲁木齐830054）

有研究指出，急性胆囊炎在肝硬化患者中的发病率远高于非肝硬化患者（30%vs13%），对于合并肝硬化特别是失代偿期肝硬化的急性胆囊炎患者，急诊手术的并发症发生率比非急诊手术至少增加2倍以上[1-3]。因此，行外科手术特别是腹腔镜手术时需要进行慎重的风险评估。本研究采用胆囊炎严重程度分级[4]联合MELD评分[3，5]的方法，探讨其对失代偿期肝硬化的急性胆囊炎患者行腹腔镜手术的风险评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年1月—2020年3月间在新疆维吾尔自治区第三人民医院行腹腔镜手术的58例失代偿期肝硬化的急性胆囊炎患者的病例资料，采用胆囊炎严重程度分级联合MELD评分的方法进行分组：A组：16例，MELD＜15分，胆囊炎严重程度1级；B组：14例，MELD＜15分，胆囊炎严重程度≥2级；C组：15例，MELD≥15分，胆囊炎严重程度1级；D组：13例，MELD≥15分，胆囊炎严重程度≥2级。4组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1 4组患者一般资料的比较

1.2 纳入标准（1）评估可耐受手术：查尔森合并症指数≤5分，美国麻醉医师协会身体状况评分≤3分；（2）术前确诊肝硬化，肝功能Child≥B级；（3）手术方式包括腹腔镜和腹腔镜中转开腹的胆囊切除/大部分切除术。

1.3 排除标准（1）手术前接受过经皮胆囊穿刺引流或经内镜鼻胆管胆囊引流；（2）手术中仅行胆囊造瘘术。

1.4 胆囊炎严重程度分级[4]（1）3级涉及下列任何一种情况：①心血管功能不全：高血压需要治疗，多巴胺≥5µg/kg，或任何剂量的去甲肾上腺素；②呼吸困难：氧合指数＜300；③神经功能紊乱：意识水平下降；④肝功能障碍：凝血酶原时间-国际标准化比值＞1.5；⑤肾功能不全：少尿，肌酐＞2.0 mg/dL；⑥凝血功能障碍：血小板＜100/mm3。（2）2级涉及下列任何一种情况：①升高的白细胞计数（＞18/mm3）；②右上腹压痛性肿块；③发病时间＞72 h；④明显的局部炎症（胆囊周围脓肿、坏疽性胆囊炎、气肿性胆囊炎、胆源性腹膜炎、肝脓肿）。（3）1级：不具备2级和3级的标准。MELD评分=3.8×log(胆红素×0.058)+11.2×log(国际标准化比值)+9.6×log(肌酐×0.011)+6.4×(酒精型肝硬化×0，其他原因×1)。

1.5 方法（1）对手术指标（手术时间、手术出血量、中转开腹、腹腔引流时间、腹腔引流量、进食时间和住院时间）进行组间对比分析；（2）对手术前后肝功能指标（血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间和血清肌酐）和不同评估方法的评估效果（Child评分和MELD评分）进行组内对比分析；（3）对手术损伤（胆道损伤、血管损伤）和并发症（Ⅰ～Ⅱ级：切口感染、腹腔脓肿、腹水、不全性肠梗阻和胸腔积液；Ⅲ～Ⅳ级：胆漏、腹腔出血、肝性脑病和死亡）情况进行组间对比分析，并发症分级采用Clavien-Dindo并发症分级方法。

1.6 统计学处理所有数据均采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以（-x±s）表示，多组间计量资料的比较采用单因素方差分析，组间计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者手术指标的组间比较手术时间的比较：B组和C组长于A组，D组长于C组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；手术出血量、腹腔引流时间、腹腔引流量、进食时间的比较：B组高于A组，D组高于C组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；住院时间的比较：B组长于A组，D组长于A组、B组和C组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；4组中转开腹率的比较差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

表2 4组患者手术指标的组间比较

2.2 4组患者手术前后肝功能指标和评分结果的比较A组手术后Child评分优于手术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）；手术后C组和D组血清胆红素水平、血清肌酐水平和MELD评分优于手术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

2.3 4组患者手术损伤和并发症情况的组间比较手术并发症总体发生率D组高于B组（χ2=6.934，P=0.008）和C组（χ2=9.335，P=0.002），差异具有统计学意义（P＜0.01）（见表4）。

表3 4组患者手术前后肝功能指标和评分结果的比较g/L

表4 4组患者手术损伤和并发症情况的组间比较

3 讨论

对于失代偿期肝硬化的急性胆囊炎腹腔镜手术风险评估的研究主要涉及肝功能的评估和手术策略的选择。有研究指出，Child C级（＞10分）、MELD＞20分的患者术后死亡率显著升高，如可能应避免手术，除非不可避免的急诊手术或抢救性手术[5-6]。李坤平等[7]的研究结果显示，对Child A～B级的肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术，其手术出血量和手术并发症的比较无统计学差异，但在MELD＜14分组和＞14分组间则存在显著差异。Quillin等[8]的研究结果也显示，MELD评分越高，腹腔镜胆囊切除术的中转开腹率越高，但在Child分级中却不能体现。Okamuro等[9]研究表明，对失代偿期肝硬化的急性胆囊炎患者行腹腔镜手术是安全的，在手术时间、手术出血量、手术并发症发生率、死亡率和住院时间等方面均优于开腹手术。但是，对于合并失代偿期肝硬化的急性胆囊炎患者，特别是胆囊炎严重程度2～3级的患者，行腹腔镜手术依然存在着较高的手术并发症和死亡率[1，3]。本研究采用胆囊炎严重程度分级[4]联合MELD评分[3，5]的评估方法，探讨其对失代偿期肝硬化的急性胆囊炎患者行腹腔镜手术的风险评估价值。有研究认为，Child C级是腹腔镜手术的相对禁忌证，除非不可避免的急诊手术[5-6]。因此，本研究也纳入了需急诊手术的部分Child C级患者(B级vsC级：79.31%vs20.69%)，以观察腹腔镜手术治疗后的变化。

本研究结果表明，随着胆囊炎严重程度的升高（≥2级），患者的手术时间、手术出血量、腹腔引流时间、腹腔引流量、进食时间和住院时间也随之显著增加；随着MELD评分的升高（≥15分），严重急性胆囊炎患者的住院时间也随之显著增加；相同胆囊炎严重程度不同MELD评分的患者其手术时间、手术出血量、腹腔引流时间、腹腔引流量和进食时间的差异无统计学意义；4组患者腹腔镜手术中转开腹率的差异无统计学意义；此外，通过组内对比发现，胆囊炎急性炎症能够对MELD≥15分患者的肝功能产生显著影响。手术后随着急性胆囊炎患者局部和全身炎症反应的好转，血清胆红素和血清肌酐的改善情况也更显著，而MELD评分正是建立在上述两项上进行的评价，这些变化在Child评分中却不能体现。因此，MELD评分较Child评分能够更好地反映失代偿期肝硬化的急性胆囊炎患者手术前后肝功能改善的情况。本研究还发现，胆囊炎严重程度≥2级同时MELD≥15分的患者，其手术并发症发生率显著升高，且主要是1～2级手术并发症，特别是胸腹水的发生，术后发生腹水可能因为炎症和手术加剧损害了失代偿的肝功能所致，胸水的发生是反应性或继发性的，除上述因素外，还可能因为胆囊局部炎症导致膈下感染和手术时间延长过度补液等因素导致，随着病情改善多可自行缓解；腹腔出血是主要的3～4级手术并发症，分析原因可能是由于失代偿期肝硬化患者凝血功能障碍和手术区域血管解剖变异引起。本研究未发生死亡等严重并发症，主要原因为腹腔镜手术良好的损伤控制操作，以及对肝硬化失代偿期诸如腹水、肝性脑病等合并症的预防性诊疗措施的重视和实施。

综上所述，胆囊炎严重程度分级联合MELD评分能够有效评估失代偿期肝硬化的急性胆囊炎患者行腹腔镜手术的风险，有利于指导外科干预治疗方案的选择。MELD评分较Child评分能够更好地反映手术前后肝功能改善的情况。胆囊炎严重程度≥2级同时MELD≥15分的患者，手术并发症发生率显著升高，胆囊造瘘术、经皮经肝胆囊穿刺引流术[10]、经内镜逆行鼻胆管胆囊引流术[11]或经内镜超声引导胆囊-胃肠支架放置胆囊引流术[12]等是否具有优势，有待进一步研究。另外，由于本研究未纳入术前合并腹水和肝性脑病的患者，并且Child C级患者的例数偏少，对此类患者行腹腔镜手术治疗的安全性还缺乏循证医学的证据。