细菌性肝脓肿伴发的基础疾病与预后相关性分析

张燕 陈北方 朱晓红 刘妲妲 王建斌 董晓锋 梁栋

细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess，PLA)是一种由细菌、真菌、阿米巴原虫感染所致的肝脏化脓性病变，如未早期诊断和及时治疗，病情易发展和恶化，如迁徙性肺脓肿、感染性休克、多器官衰竭等，甚至危及生命[1-2]。该研究选自2015年1月至2020年1月联勤保障部队第九八八医院收治的PLA患者153例为研究对象，均为血培养或脓液培养阳性患者，旨在通过观察PLA伴发基础疾病，分析发病时危险因素的不同而预后的差异性，以期更好地为临床诊治和判断预后提供依据。

资料与方法

一、一般资料

回顾性总结我院收治的153例PLA患者，其中男性91例，女性62例；年龄26～79岁，平均年龄(59±5.2)岁。依据基础疾病分为四组，A组为伴糖尿病组，共69例(45%)；B组为伴胆道疾病组，共48例(31.4%)，C组为同时伴糖尿病和胆道疾病组，共21例(13.7%)，D组为其他因素所致肝脓肿，共15例(9.8%)。所有患者入院后均接受了抗感染治疗，其中96例(62.7%)进行了超声引导下穿刺引流，19例(12.4%)行开窗引流术等外科手术，8例(5.2%)先后进行了穿刺引流及手术治疗，余30例(19.6%)仅接受内科保守治疗。

二、研究方法

收集所有患者临床资料，如临床表现、体征、影像学资料、脓液或血液培养结果、治疗方法、预后转归，对比分析其规律性及相关性。

三、疗效评价标准

①痊愈：指经一次住院治疗，病情顺利恢复；②显效：指经治疗后脓肿未痊愈或危险因素未解除，再次或反复住院后逐渐好转；③无效：指经多种治疗手段，仍未取得较好效果，最终导致器官衰竭甚至死亡。

四、统计学分析

应用SPSS 19.0软件对四组数据进行计算和对比分析，计数资料采用率(%)描述，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、四组患者临床表现及脓肿情况比较

从发病人群分析，糖尿病基础上发生PLA最多，其次为胆道系统疾病，还有13.7%为糖尿病合并胆道疾病继发PLA患者，另外是由一些穿刺如肝脏介入治疗、穿刺活检术、胆道置管引流等所继发的PLA，有2例患者无任何诱发因素出现PLA，也列为D组。各组患者均以发热为主要表现，B组和C组胆红素明显高于A组和D组，且A组和D组多为单发脓肿，B组和C组以多发脓肿常见，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 四组患者临床表现及脓肿情况比较[n(%)]

二、四组患者致病菌比较

肠杆菌科细菌是PLA分离的主要致病菌，糖尿病患者以肺炎克雷伯菌为主，胆道系统疾病以大肠埃希菌为主，操作性穿刺则以革兰氏阳性菌居多，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 四组患者致病菌比较[n(%)]

三、四组患者的预后分析

A组与D组治愈率较高，B组和C组因胆道疾病如胆道感染、肿瘤或结石，诱发因素不好完全解除，病情易发生反复或恶化，无效率相对较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 四组患者预后比较[n(%)]

讨 论

细菌性肝脓肿多发生于中老年人，常合并多种基础疾病，因此病死率较高[3-4]，临床上表现为发热、寒颤、腹痛、乏力、恶心、呕吐、黄疸等全身脓毒性反应，但部分患者临床症状不典型，极易造成漏诊或误诊，延误治疗时机[5-6]。

本研究中糖尿病和胆道系统疾病为PLA的主要基础疾病。报道显示，糖尿病患者并发PLA的风险比非糖尿病患者增加3.6倍。长期高血糖会抑制白细胞趋化和吞噬能力，并且减弱单核巨噬细胞的活力，减少抗生素的生成，有利于细菌生长和繁殖，细菌易经血液循环或胆道入肝，继而导致糖尿病已成为肝脓肿重要的独立易感因素[7-9]。通过本研究分析及文献复习表明，PLA预后受很多因素影响，如年龄、脓肿的大小及数目、及时诊断与否、感染菌种、治疗方法、并发症等，最密切相关的还是罹患PLA时的基础疾病状态[10-12]。单纯糖尿病基础组(A组)的PLA以肺炎克雷伯杆菌感染为主，肺炎克雷伯杆菌已成为PLA的主要致病菌[13]，本组研究中占73.4%，且该组脓肿以单发病灶、单一病原体为主，发生迁徙性感染、严重并发症的概率也比较低，总体预后尚可。

以胆道系统疾病为基础的PLA患者，发热、寒颤、腹痛、黄疸等症状较重，往往降钙素原、C反应蛋白、白细胞等炎症指标明显升高，以多发脓肿为主，且胆道系统疾病因素不好解除，如肝内外胆管结石、胆道肿瘤、反复胆道炎症等，细菌经胆道系统逆行感染[14-15]。本研究发现，胆道系统基础疾病组B组、C组的致病菌均以大肠埃希菌为主，分别为58.3%、42.9%，即使给予治疗后病情好转，随抗生素停用时间延长，细菌再次繁殖复制后，易反复发生感染，且导致细菌耐药率升高，多次诱发脓肿、脓毒血症、器官损害以至于危及生命，当胆道系统疾病合并糖尿病时预后更差。

因各种穿刺所致PLA，与患者有慢性肝胆疾病基础、免疫功能低下、操作暴露时间过长、各种置管后消毒护理不严谨(尤其长期置管居家护理患者)等均密切相关[16-17]，感染以革兰氏阳性菌为主(66.7%)，脓肿以单发为主，总体显效率93.3%，1例死于肝功能衰竭。

综上所述，随着人们生活水平提高、饮食作息规律紊乱，糖尿病及胆道系统疾病近年来呈上升趋势，如PLA等机会性感染疾病逐渐增多，临床医生应依据患病危险因素以及基础疾病状态，在药敏结果出来之前，尽早给予精准的个体化治疗，以改善患者预后，降低病死率。