肝硬化食管胃底静脉曲张出血内镜套扎术后1年预后的影响因素观察

张生燕 黄宏春 王秀敏

肝硬化是造成食管胃底静脉出血(EGVB)的常见病因[1]。目前，内镜套扎术(EVL)作为可获得与内镜硬化剂注射相近效果的手术治疗方案，逐渐引起临床重视，但EVL后再出血率仍可达10%[2-4]。因而，如何降低EVL后再出血率，改善患者预后成为研究重点。本研究纳入324例肝硬化EGVB患者，探讨出血风险因子。

资料与方法

一、 一般资料

纳入2017年11月至2018年11月在安阳市人民医院就诊的EGVB患者324例，其中男198例，女126例，年龄38～60岁，平均(49.3±10.0)岁。EGVB患者病历资料完整，满足共识诊断标准[5]。本研究经医院伦理委员会批准同意。

二、 研究方法

EVL：给予心电监护、吸氧，患者取侧卧位，行胃镜检查，明确出血位置，确定套扎部位。再将内镜置入，使透明帽抵住曲张静脉出血点处，在连续负压吸引下，旋转牵引钮，在发出“咔”的指示声音后，注入气体，使被套扎静脉脱开，见曲张静脉呈深紫色即表示套扎成功。再依次套扎其他出血点。

患者出院后，每4周电话联系1次，记录出院后1年再出血情况，以患者再出血或因静脉曲张破裂出血致死为不良预后。不良预后者作为观察组，其余患者作为对照组。比较两组患者基本资料、临床实验室指标及相关指数评分。实验室指标包括血红蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、白细胞计数(WBC)、血清总胆红素(TBil)、甲胎蛋白(AFP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)及国际标准化比值(INR)。记录CTP评分。MELD、MELD-Na参照文献公式计算[6]。

三、统计学分析

结 果

一、 患者基本资料

随访12～25个月，46例(14.2%)患者发生不良预后事件。37例发生再出血，其中10例死亡；另有5例死于肝性脑病，2例死于弥散性血管内凝血。278例未发生不良预后。观察组和对照组患者的基本资料比较见表1。

表1 两组患者基本资料比较

二、 两组实验室指标比较

两组患者实验室指标比较见表2。

表2 两组患者实验室指标比较(±s)

三、两组患者出血相关指数水平比较

两组出血相关指数评分比较见表3。

表3 两组患者出血相关指数水平比较 (分，±s)

四、EGVB患者多因素分析

logistic多因素分析结果显示Child-pugh分级、TBil、CTP及MELD-Na是肝硬化食管胃底静脉曲张患者发生不良预后的高危因素(P<0.05)。见表4。

表4 多因素分析EGVB患者预后的影响因素

五、Nomogram列线图建立和验证

建立肝硬化食管胃底静脉曲张EVL后1年不良预后的Nomogram预测模型，并进行内部检验，显示C-index为0.630，即列线图预测结果与实际情况具有一定的一致性。

讨 论

报道显示80%肝硬化患者伴有食管胃底静脉曲张，1/3以上患者具有破裂出血的潜在风险[7]。EVL是EGVB一线治疗方案，但EVL套扎局限于黏膜和黏膜下层，而存在于交通支和外膜层的曲张静脉仍可能成为术后再出血的重要原因[8]。另外，EVL术后再出血或死亡等不良预后的发生与患者肝功能状态密切相关，再次破裂出血的风险也就相应升高[9-10]。本研究结果与既往报道一致[11]。TBil主要在肝脏代谢，其水平可直接反映肝功能水平，预测预后[12]。因而，应密切注意肝功能状态，严密监测TBil水平，这对于指导临床，改善患者预后具有积极作用。

Northup等[13]将MELD评分用于预测EGVB，而国内报道则显示其判断肝硬化患者1年预后的曲线下面积为0.698[14]。本研究显示不同预后患者MELD差异显著，但并非独立影响因素，提示MELD作为预测患者预后的独立因子仍有一定局限。而MELD-Na综合水钠电解质因素，能更全面反映患者机体状态，对判断不良预后具有更高的准确性。

本研究建立Nomogram列线图预测模型，验证结果显示其C-index为0.630，提示其与实际随访结果具有一致性，这对于指导临床，使患者获得良好的生存效益具有重要价值。此外，有报道显示曲张静脉直径与再出血率相关[15-16]，曲张血管直径越粗，再出血风险越高，但本研究显示曲张静脉直径并非独立因素，这可能是因再出血还可能受套扎位置、血管弹性等其他因素影响，但有待进一步深入研究。

综上，EGVB者1年预后与MELD-Na和肝功能相关，建立Nomogram列线图有助于判断预后，为临床提供参考。