HIV/AIDS合并慢加急性肝衰竭121例临床分析

阮军 尹恒 寇国先 杨蕊西 杨成彬

目前，随着抗反转录病毒治疗(ART)的广泛应用，HIV/AIDS的预后虽得到明显改善，但肝脏相关疾病正成为其新的致死因素。慢加急性肝衰竭(ACLF)是肝衰竭中最常见的类型，其病死率高，预后差，积极有效控制急性失代偿期事件是延缓ACLF疾病进展的有效手段。现对121例HIV/AIDS合并ACLF患者的临床特点进行分析，以期帮助更多感染科医生提高对该病的诊疗水平。

资料与方法

一、一般资料

收集2017年2月至2020年2月凉山州布拖县人民医院感染科收治的121例HIV/AIDS合并ACLF患者的病历资料，分析患者的一般情况(性别、年龄、婚姻、地域分布与HIV感染途径)、临床表现、实验室检查、腹部彩超变化及治疗与转归情况。

HIV/AIDS 的诊断标准参照《中国艾滋病诊疗指南(2018年版)》[1]。经ELISA法初筛、蛋白质印迹法确诊，患者均为HIV-1型。ACLF的诊断标准参照《肝衰竭诊治指南(2018年版)》[2]。

二、 观察指标

(一)临床指标：患者性别、年龄、婚姻、地域分布、HIV感染途径，ACLF病因、临床分型、消化系统症状及并发症等。

(二)实验室指标：①生化指标：总胆红素(TBil)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、白蛋白(Alb)；②凝血功能：国际标准化比值(INR)；③肾功能：血肌酐(Scr)；④血常规：白细胞(WBC)、血小板(PLT)、血红蛋白(Hb)；⑤CD4+T淋巴细胞计数HIV RNA；⑥病原学检测：丙肝抗体(HCV-IgG)、HCV RNA、HBsAg、HBeAg、HBV DNA；⑦其他：甲胎蛋白(AFP)、血氨(NH3)、降钙素原(PCT)。

三、腹部彩超检查

使用Simens Acuson S2000和东芝SSA-660A彩色多普勒超声诊断仪，频率为(7.5～10)MHz的线阵探头和(3.5～6)MHz的凸阵探头。

结 果

一、一般资料

121例HIV/AIDS合并ACLF患者均为彝族人，其中男性93例(76.9%)，女性28例(23.1%)；年龄35～69岁，中位年龄43岁。已婚102例(84.3%)，未婚5例(4.1%)，离异或丧偶14例(11.6%)。HIV感染途径以性接触传播为主，其中异性传播71例(58.7%)，静脉吸毒传播48例(39.7%)，母婴垂直传播2例(1.6%)。来自乡村85例(70.2%)，城镇36例(29.8%)。引起ACLF的病因包括HCV感染41例(33.9%)，HBV感染35例(28.9%)，HBV/HCV合并感染26例(21.5%)，酒精性因素19例(15.7%)。ACLF临床分型C型为95例(78.5%)，B型为26例(21.5%)；临床分期早期33例(27.3%)，中期36例(29.8%)和晚期52例(42.9%)。

二、临床表现

121例HIV/AIDS合并ACLF患者均有不同程度的消化系统表现，其中黄疸121例(100.0%)，乏力、食欲减退109例(90.1%)，恶心、厌油101例(83.5%)，腹胀97例(80.2%)，腹痛82例(67.8%)，低白蛋白血症(Alb<25 g/L)78例(64.5%)，呕血或便血65例(53.7%)，脾脏肿大58例(47.9%)，肝掌或蜘蛛痣44例(36.4%)。腹水89例(73.6%)，电解质紊乱83例(68.6%)，自发性腹膜炎81例(66.9%)，肺部感染77例(63.6%)，脓毒症69例(57.0%)，上消化道出血62例(51.2%)，肝性脑病54例(44.6%)，肝肾综合征43例(35.5%)，多种并发症(≥2个并发症)67例(55.4%)。体重下降>10% 63例(52.1%)，浅表淋巴结肿大55例(45.5%)，鹅口疮49例(40.5%)。

三、实验室检查

121例HIV/AIDS合并ACLF患者中HCV-IgG阳性73例(60.3%)，HCV RNA>50 IU/mL 67例(55.4%)；HBsAg阳性61例(50.4%)，HBV DNA>500 IU/mL 61例(50.4%)。入院时119例(98.3%)TBil≥171 μmol/L，107例(88.4%)ALT或AST≥400 U/L，57例(47.1%)ALP>160 U/L，78例(64.5%)Alb<25 g/L。121例(100.0%)INR≥1.5；44例(36.4%)Scr>133 μmol/L；24例(19.8%)AFP>200 ng/mL；65例(53.7%)NH3>100 μmol/L；80例(66.1%)PCT≥2 μg/L。外周血白细胞升高(>10×109/L)77例(63.6%)，血小板减少(<50×109/L)49例(40.5%)，中度贫血(Hb<90 g/L)68例(56.2%)。83例(68.6%)钠离子<130 mmol/L，59例(48.8%)钾离子<3 mmol/L。51例(42.1%)CD4+T淋巴细胞计数<200/μL，43例(35.5%)为200～350/μL，16例(13.2%)为350～500/μL，11例(9.2%)CD4+T淋巴细胞计数>500/μL。59例(48.8%)HIV RNA>1000拷贝/mL，42例(34.7%)HIV RNA为200～1000拷贝/mL，20例(16.5%)HIV RNA<200拷贝/mL；HIV/AIDS合并早、中、晚期ACLF患者实验室检查指标比较见表1。

四、腹部彩超检查

121例HIV/AIDS合并ACLF患者的腹部彩超检查变化多样，其中HBV与HCV相关性ACLF有102例(84.3%)，彩超表现为肝脏形态失常、体积缩小，表面高低不平, 肝被膜呈锯齿状、波浪状、凹凸状等, 肝实质回声增粗增强, 呈粗大、不规则结节状改变，分布不均匀，门、脾静脉血管内径增宽，血流速度减低及血流量减少，多伴有中～大量腹水和脾脏肿大；酒精相关性ACLF有19例(15.7%)，彩超表现为肝脏形态饱满、体积增大，表面多光滑，肝实质回声弥漫增强，呈小结节状改变，分布均匀，部分门、脾静脉血管内径增宽，血流速度减低及血流量减少，伴少～中量腹水和脾脏肿大等。

五、治疗与转归

121例HIV/AIDS合并ACLF患者HAART规范治疗时间3～9年，中位时间4年；其中79例(65.3%)采用替诺福韦(TDF)+拉米夫定(3TC)+依非韦伦(EFV)或洛匹那韦/利托那韦(LPV/r)治疗方案，42例(34.7%)采用齐多夫定(AZT)+3TC+EFV或LPV/r治疗方案。ACLF采用内科综合治疗，包括卧床休息，营养支持，病因治疗，保肝退黄等对症治疗，并积极防治各种并发症，必要时转上级医院辅以人工肝治疗。其中病情好转出院19例(15.7%)，自动出院 75例(62.0%)，住院死亡27例(22.3%)，治疗时间9～24 d，中位时间15 d。出院后3个月电话随访，其中死亡56例(59.6%)，在治31例(33.0%)，失访7例(7.4%)。

表1 HIV/AIDS合并早、中、晚期ACLF患者实验室检查结果比较(±s)

讨 论

截止2019年底，我国存活HIV感染者95.8万例，新发HIV感染者为13.1万[3]。HIV与HBV和HCV具有相似传播途径，故重叠感染情况临床多见；目前我国HIV/HBV共感染率约为10%，HIV/HCV共感染约为2.2%～38.0%[4]。HIV/HBV共感染会加快HIV/AIDS的免疫进程，加重肝脏炎症损伤程度，肝脏相关病死率是HIV或HBV单一感染者的8～19倍[5]。HIV/HCV共感染会加快肝脏纤维化进程，增加肝硬化失代偿及肝细胞癌的风险，尤其是细胞免疫功能低下者，引起肝脏相关病死率增高[6]。HIV和HBV、HCV共感染可促进肝脏炎症坏死及纤维化，加重CD4+T淋巴细胞破坏，增加药物的肝脏毒性风险，最终导致严重的临床结局[7]。

本研究中121例HIV/AIDS合并ACLF患者多为中年已婚男性，以经济及医疗条件落后的乡村地区多见，经性接触是HIV感染和传播的主要途径，这与翟雯雯等[8]的报道一致。本地区ACLF的主要病因是HCV、HBV感染，部分是长期酗酒所致，ACLF临床分型主要为C型，临床分期以晚期为主，这可能与当地早期吸毒泛滥、饮酒文化及传统耳洞习俗等有关，与杨淑娟等[9]和聂欢等[10]的报道不尽一致。临床表现以消化系统症状及体征为主，且合并多种并发症，这主要是由于患者受教育程度低和基础预防及临床诊疗能力差等因素所致，与姚雅极等[11]报道的结果相似。病原学检测中HBsAg与抗-HCV阳性率高，但对于结果为阴性或效价较低的患者仍不能完全排除感染的可能，需进一步完善病毒核酸检查[12]。实验室检查中TBil和ALT升高，Alb降低，且凝血功能异常，提示肝细胞损伤破坏严重及储备功能明显下降[13]，可能与HIV和HBV、HCV共感染加重肝脏炎症及ART后导致的免疫应答增强有关[14]。外周血异常表现为白细胞总数升高和血小板降低，且伴降钙素原增加，这可能与患者免疫功能受损导致感染风险增加有关，与陆霭琪等[15]报道一致。ACLF患者腹部彩超表现多样且缺乏特异性，主要表现为肝脏形态、大小、肝被膜、肝实质回声、门及脾静脉血管内径、脾脏及腹水等变化，这与胡晓霞[16]报道的非HIV感染者的结果相似。本组患者CD4+T淋巴细胞计数普遍降低，HIV病毒载量较高，且短期病死率较高，主要死因为感染和器官衰竭，这表明免疫功能严重破坏者容易合并多种感染，进而加重肝病等基础疾病，导致严重不良结局。此外，该地区HIV/AIDS患者ART失败率高的原因可能与HIV耐药、服药依从性差及药物的不良反应等因素有关[17]。因此，对于HIV/AIDS合并ACLF患者，只有加强治疗依从性教育及提高药物不良反应管理，并早期规范诊治才能够有效减少临床漏诊或误诊，最大限度地改善患者生命质量和延长其生存时间。