胡国恒肾脑同治脑卒中后遗症经验

田丰铭，指导：胡国恒

胡国恒肾脑同治脑卒中后遗症经验

田丰铭1，指导：胡国恒2

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

中风后遗症常有眩晕呕恶、头痛烦躁、半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、言语蹇涩等表现。胡国恒教授对卒中后遗症的病理状态提出了自己的观点，认为卒中后人体呈现出经损气泄、脑枯髓消、精元亏耗，肾虚血浊、脑络瘀结，水竭土瘠、水土流失、精不济脑3种病机演化特点，故需肾脑同治，并据此创制验方肾脑复元汤，临床疗效满意。

名医经验；胡国恒；肾脑同治；脑卒中后遗症；肾脑复元汤；辨治

临床上，卒中后遗症常有眩晕呕恶、头痛烦躁、半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、言语蹇涩等表现，治疗颇为棘手。湖南中医药大学第一附属医院主任医师胡国恒教授系第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，主攻中西医结合治疗心脑血管系统疾病，对卒中后神经缺损等治疗提出了肾脑同治的临证思想，兹介绍如下。

1 病因病机

1.1 经损气泄，脑枯髓消，精元亏耗

脑为髓海，卒中时伤害髓海，颅内或血溢脉外，或痰瘀胶结，使脉络为损，气血不运，精髓失运，痰、瘀、水湿、火毒等邪结聚髓海。卒中后若救治得当或病变程度较轻，患者由失神转为智识减退、身躯废用、感觉异常等神明受损的少神表现，这与大脑不同皮质功能区受损相关。中医认为，脑为元神之府，清窍所在，为诸阳之会。《类经》谓“头有气街，气在头者，止之于脑”，“诸髓者皆属于脑，乃至高之气所聚”，脑髓是经脉汇聚之处，同名手足阳经均于头面相交，五脏阴经循行于口、咽、舌本及脑干等处，任、冲、督三脉起于下极，终会于头，故有“针人脑则真气泄”之戒。胡教授认为，脑是以肾精所化之髓为物质基础作为砖瓦砌体，由经络汇集交通形成框架结构，二者有机结合使其成为人之精气神明所寄，经络为精髓循行通道，精髓对经络起到濡养与修复作用；若精髓匮乏，纵使经脉通畅，亦如框架之屋不能耐久。现代医学认为，卒中后神经功能损伤的恢复与损伤程度密切相关[1]，意即脑髓损伤越重，精气越亏，恢复越难，年龄因素对神经功能的恢复有一定影响[2]，少壮之人，精气尚充，恢复稍易。卒中之后，脑络先损，精气外泄，则脑中精髓难以充养。卒中之后症状与经络密切相关：若一侧阳明经脉伤重，则出现半身不遂、肢体痿废、口眼㖞斜、酸麻冷痛不仁等；若足厥阴损重，则有舌本不利、头晕目眩等表现。经络受损的病理表现与该经循行部位及所主生理功能相应，不难明辨。

综上所述，卒中后遗症是一个经络受损、脑枯髓消、精气外泄的病理状态。纵观一身之精气总在于肾，肾主精，精生髓，髓聚则成脑。张锡纯谓：“脑为髓海，乃聚髓处，非生髓之处，究其本源，实乃肾中真阴真阳之气酝酿化合而成……缘督脉上升灌注于脑。”肾与脑乃母子关系，故髓海为病可见子病及母，使肾气亏耗，卒中之后脑枯髓消，髓海经络若要重建，必消耗肾中阴精元气。故胡教授认为卒中后遗症治当益精填髓、培元益气、健经通络。

1.2 肾虚血浊，脑络瘀结

胡教授认为，肾居下焦，元气所寄，人体脏腑之阳气皆赖元气。“下焦如渎”，肾主水，膀胱与其相配为腑，肾中元气在津液代谢方面具有重要作用，“小肠主液，大肠主津”，二者虽非肾相应之腑，但居下焦，亦受肾之节制，故肾主二阴排泄。机体排泄意在留清别浊，使浊阴糟粕从二便分消。人至中年，肾中元气渐虚，气化无力，浊阴留舍，扰及气血，可致血浊，则为害甚多。血主荣养五脏六腑、四肢百骸、百脉肓膜，无所不至，血浊为病，则伤人至广。头乃精明之府，瘀浊易扰脑窍，使脑络瘀结。西医认为，肾脏中以肾小球为基本单位的微循环病变常导致血压、尿素氮、肌酐升高，是引起其他疾病的病理基础。肾气虚实影响卒中发生及预后。有资料显示，冬季卒中发病率高于其他季节[3]。冬季乃太阳寒水之气，人身阴精元气皆被封藏，不得升发，则脑髓脑络易因虚而瘀，发为卒中。

金元时期，医家对卒中的总体认识逐渐转变为内邪伤中，《医述》谓：“中风大纲有三：曰气衰，曰火暴，曰痰逆……总皆阳虚邪害空窍所致。”其后历代医家虽有争鸣，但总绕不开元气亏虚为本、邪害脑窍为标这一矛盾关键。肾中元气亏虚，则血中浊瘀渐生，浊瘀聚多或蕴结内毒，或凝结成痰，或积而化火，此类内生病邪可随血而行，内至五脏六腑，外达肌肤清窍，循经上行则使脑络瘀结而害脑。卒中后遗症本身就是脑络为痰瘀、水湿、热毒蓄留凝结，致脑络为损而出现的症状。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”肾中元气亏虚可因虚致瘀，造成血络瘀结。血浊滞涩，血行不畅，肾精难以涵养脑髓；精血同源，血瘀日久则血难养精，终至肾精枯竭。因此，胡教授认为，卒中后遗症治应培补肾中元气为主，兼以化瘀泄浊、益气活血，使瘀浊得消，方能得治。

1.3 水竭土瘠，水土流失，精不济脑

肾者主水，脾胃属土，前者主藏先天之精，后者主运水谷精微，二者水土相济，方能使人身得旺。卒中之后，肾中精气耗损，需赖脾胃后天之本运化水谷精气相济，只有脾胃健运，才能使水谷精气上资清阳以养头脑官窍，下济肾水使肾中精气得旺，化生脑髓。卒中之人常因肢体不利，倦卧于床，使气血壅滞，谷气难消，常致脾胃升降失序。《脾胃论》指出：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地。”临床上卒中之人重者常见厌食呕恶、纳呆或滑泄遗溺无度等表现，为久病脾肾两虚之兆。此外，土水本是相克二脏，水土不旺，则肝木失养，故常化风扰动，使病机尤为复杂。肝为舍魂之脏，魂不安常扰神，临床可见患者喜怒无常、烦躁欲死、眩晕失眠、血压难降等表现，因神魂不安故也。

胡教授基于此强调，治疗卒中后遗症当培土固水，使脾肾相生，先后天之精气充养脑髓有源，在此基础上若有肝系病症，用药或柔肝或镇肝，视具体情况而定。

2 肾脑同治之肾脑复元汤

张景岳将卒中类证以“非风”立论，提出“只当以培补元气为主”的治法总则，王清任谓“人行坐动转，全仗元气”。据此，胡教授认为中风后遗症治疗当以填精培元、辨经通络为本，化瘀泄浊、固肾健脾为标，并创制肾脑复元汤（熟地黄10 g，山萸肉10 g，山药15 g，黄芪30 g，红景天20 g，牡丹皮10 g，当归尾10 g，赤芍10 g，地龙10 g）。

2.1 组方思路

《素问•阴阳应象大论篇》有“味归形，形归气，气归精”，厚味填精益髓药物与益气培元之品相伍可使精气互生，相得益彰。肾脑复元汤以熟地黄益精填髓、补血养阴，《本草从新》谓熟地黄“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴”，为填精益髓首选之品，配补气圣药黄芪益气培元，大补脾肾之气，使精气相生，共为君。山萸肉味酸涩，可补肝肾、涩精气，《雷公炮炙论》谓其“壮元气，秘精”，山药健脾固肾涩精、益气养阴，共为臣，辅黄芪健脾之力，取培土固水、柔肝定木之意。佐以牡丹皮、赤芍、红景天、当归尾、地龙等活血通络、降瘀化浊。全方以大剂补气填精益肾药配活血通络行气药，使精旺气生，气旺血行，共奏补气培元、化瘀降浊、活血通络之功。

前期相关研究表明，肾脑复元汤可通过促进碱性成纤维生长因子、脑源性神经营养因子表达保护神经细胞[4]，并通过抑制免疫反应对神经功能恢复有明显促进作用[5]，同时降低血液黏度，增加血液流动性[6]。

2.2 加减运用

首先需详察患者病证，辨明所损经络，胡教授尤以足阳明、足厥阴、督脉为重。“阳明常多气多血”，若肢体痿废、半身不遂、酸麻不仁，乃阳明经脉伤重，《素问•痿论篇》有“治痿者，独取阳明……阳明者五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”，可加葛根、麦冬、白芷、蚕砂等。《中西汇通医经精义》指出：“足厥阴肝经，主藏下焦之阴气，使血脉潜而精不泄，故曰厥阴为阖也。”肝主藏血，疏泄以濡筋脉，若舌本强硬、肢体脉络拘急，乃足厥阴损甚，可加白芍、刘寄奴、五加皮、秦艽等。督脉乃阳脉之海、髓海与肾精联系之通道，贯行于脑内，卒中之后，督脉受损而见患肢冷肿、精神萎靡、体倦乏力，可加肉苁蓉、巴戟天、杜仲、续断、桑寄生等通补督阳之品。若经络损甚，邪气深伏，可酌以虫介之品搜风驱邪，以通经络，药选全蝎、蜈蚣、土鳖虫、乌梢蛇等。

其次，辨明浊瘀性质，以补肾利水、化瘀降浊。肾虚是导致血浊重要原因，可在培补元气基础上利水清瘀化浊。肾脑复元汤方中黄芪有补气利水之妙用，气虚甚者可加人参或党参，气阴虚者佐以太子参或西洋参，佐以车前子或车前草利水，《本草新编》谓其“性滑，利水可以多用，以其不走气也”。若湿热甚者，可加泽泻、黄芩、龙胆、茵陈等；痰瘀甚者，可加绞股蓝、半夏、瓜蒌、竹茹等；血瘀甚者，可用大黄炭、三七粉、蒲黄等。

最后，若患者出现喜怒无常、烦躁欲死、眩晕失眠、血压难降等，可兼以从肝论治。《灵枢•本神》有“肝气虚则恐，实则怒”。若情绪烦躁、头晕难寐，佐以煅龙骨、牡蛎、龙齿、龟甲重镇安神、滋阴潜阳以重镇厥阴、熄风定木；若焦虑忧郁、善悲喜哭，伍以白芍、柴胡、香附等以疏肝柔肝。

3 典型病例

患者，男，61岁，2019年3月3日初诊。2019年1月26日，患者无明显诱因意识障碍，颅脑CT示“右侧颞顶叶出血并发岛征，伴大脑镰下疝可能”，当即全麻下行“开颅血肿清除术＋去骨瓣减压术＋颅内压传感器置入”，术后1月余，患者意识逐渐恢复，但嗜睡，左侧上下肢体肌力1级。刻下：左侧肢体不利，不能活动，有麻木酸痛感，偶有头痛，无头晕、恶心、呕吐，言语清晰流利，喉中有痰，无吞咽困难及呛水，口干、夜晚稍甚，纳可，寐欠佳，常于凌晨1时醒来，醒后不易入睡，二便可，舌红，苔少、根部黄腻，脉涩。既往有高血压、高血脂、高血糖病史，自服药物控制。西医诊断：脑出血恢复期。中医诊断：中经络，属元气亏虚、痰瘀互结证。治法：培元益气、化瘀通络。拟肾脑复元汤加减：黄芪、葛根各30 g，红景天、当归尾、炒地龙、白芷、白芍各15 g，牡丹皮、熟地黄、川芎、蜜远志、石菖蒲、桃仁各10 g，红花、水蛭各5 g，全蝎3 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚温服。

2019年3月10日二诊：左侧上下肢乏力明显好转，可轻微上抬，肌力恢复至2级，肢体酸痛、麻木较前减轻，口干，无口苦，痰量减少，偶有头痛，皮肤瘙痒，寐欠佳，纳可，二便调，舌红，少苔，脉细涩。守方加沙参、麦冬、苦参各15 g，继服14剂。

2019年3月24日三诊：左侧上下肢肌力恢复至3级，家属扶持可间歇行走，肢体酸痛、麻木继续减轻，口干欲饮，饮水后脑部钝痛，烦躁多怒，眠差，小便黄，大便可，舌红，苔少，脉细。守方去石菖蒲、白芷、苦参，加车前子、泽泻、天麻各10 g，天冬、钩藤、石斛各15 g。继服14剂。

2019年4月7日四诊：患者可间歇行走，左手稍肿，皮肤偶有瘙痒，头痛、烦躁多怒等改善，睡眠易醒，舌红，苔少，脉弦。复查颅脑CT示“脑出血术后改变，术区软组织肿胀较前基本吸收好转；轻度脑膜脑膨出。右侧颞顶枕叶、基底区残留多发小出血灶及左侧脑室后角积血，较前基本吸收”。处方：黄芪、葛根各30 g，红景天、牡丹皮、熟地黄、炒地龙、苦参、木瓜、牛膝、钩藤、知母、独活、乌梢蛇各15 g，川芎、桃仁、车前子、菊花各10 g，水蛭5 g。继服14剂巩固疗效。

按：本案患者为老年男性，处于急性卒中恢复期，以高血压、高血糖、高血脂为基础疾病，可知其体质偏于阴虚阳亢，气血上逆，脑络为损。初诊时以左侧肢体不利为主症，乃脑枯髓消，元气外泄；舌根黄腻、舌体偏红少苔乃平素阴虚，卒中之后，虚阳外越；肢体酸麻、疼痛不仁、脉象偏涩，结合颅脑CT影像结果，可知颅内痰瘀内生，阻塞髓脑，损及阳明经络。故治当养精益气培元以固本，涤瘀化痰通络以达标，标本兼顾，方用肾脑复元汤加减。二诊、三诊时，患者间有皮肤瘙痒、肢体水肿、脑部钝痛等，脉象由涩变细，考虑血瘀得化而血浊未消，使水湿毒浊随血蓄结无定处，故以苦参、车前子、泽泻等利水泄浊，使浊瘀并去，精血得存，肢体、脑髓、脏腑得养则症状可除。患者后期出现情绪不稳、烦躁易怒、失眠未能有效改善、脉象转弦，可知厥阴肝受扰，又素体阴虚，易使风阳亢动，遂加天麻、钩藤、天冬、菊花平肝柔肝以安神魂。黄芪伍葛根，两药贯穿治疗始终，以取培土养水，使清阳上达脑窍之妙。

[1] HYE R J, MACKEY A, HILL M D, et al. Incidence, outcomes, and effect on quality of life of cranial nerve injury in the carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial[J]. Journal of Vascular Surgery,2015,61(5)：1208-1215.

[2] 孙同.脑梗死后患者神经功能恢复不良的危险因素分析[J].中国实用神经疾病杂志,2017,20(1)：82-83.

[3] 杨文娟,王振才.脑卒中发病率的季节特性及年龄变化趋势[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015,13(9)：1123-1125.

[4] 盛望,王瑾茜,李旭华,等.肾脑复元汤对阿尔兹海默病大鼠海马区神经保护作用及对碱性成纤维生长因子、脑源性神经营养因子表达的影响[J].世界中医药,2018,13(11)：2835-2838.

[5] 李映辰,周建大,胡国恒.肾脑复元汤联合人脐带间充质干细胞移植对大脑中动脉缺血再灌注模型大鼠炎症因子的影响[J].中医杂志,2017, 58(14)：1224-1228.

[6] 胡国恒,刘侃,王瑾茜,等.肾脑复元汤治疗缺血性中风临床疗效及对血液流变学的影响[J].中国实验方剂学杂志,2017,23(6)：175-179.

Experience of Hu Guoheng in Stroke Sequela by Treatment of Kidney and Brain

TIAN Fengming1, Instructor: HU Guoheng2

Stroke sequelae often includes vertigo and nausea, headache and dysphoria, hemiplegia, numbness, wry mouth and tongue and dysphasia. Professor Hu Guoheng put forward his own views on the pathological state of stroke sequela, which believed that after the stroke, the human body would manifest three pathogenesis evolution characteristics: meridian injury and qi leakage, brain marrow consumption, deficiency of vital essence; kidney deficiency and blood turbidity, blood stasis blocking brain; water exhausted and soil barren, brain marrow deprived of nourishment. Therefore, he advocated that kidney and brain should be treated at the same time, and createdDecoction according to above theory, with satisfactory clinical efficacy.

experience of famous doctors; Hu Guoheng; treatment of kidney and brain; stroke sequela;Decoction; syndrome differentiation and treatment

R277.733

A

1005-5304(2020)02-0121-04

10.19879/j.cnki.1005-5304.201907221

国家自然科学基金（81573941）；全国名老中医药专家传承工作室建设项目（2018年）；湖南省研究生创新项目（CX2018B491）

胡国恒，E-mail：hugh9198@163.com

（收稿日期：2019-07-14）

（修回日期：2020-05-18；编辑：梅智胜）