腹主动脉下段球囊封堵术对凶险性前置胎盘剖宫产患者出血量及母婴结局的影响

马广（南阳市第一人民医院，河南 南阳473000）

凶险性前置胎盘是指既往有子宫肌瘤剔除史或剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘而且胎盘附着于原手术疤痕部位者，术中胎盘难以剥离，容易发生胎盘粘连、植入和致命性大出血，严重危及患者生命安全，且术后可导致产妇出现弥漫性血管凝血、休克等并发症，其子宫切除率超过50%［1］。 目前针对凶险性前置胎盘尚无统一治疗指南，具有一定争议性，而腹主动脉下段球囊封堵术在术中的止血效果得到众多学者认同［2］。 基于此，本研究旨在探讨腹主动脉下段球囊封堵术对凶险性前置胎盘剖宫产患者预后影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年3 月~2019 年5 月期间在我院接受治疗的80 例凶险性前置胎盘剖宫产患者的临床资料，根据治疗方法不同分为对照组和观察组各40 例。对照组患者采用常规宫腔纱条填塞压迫止血法治疗，观察组患者采用腹主动脉下段球囊封堵术治疗。 对照组年龄24~41（32.50±2.21）岁；孕周31~38（34.89±1.12）周；孕次1~3（1.90±0.53）次。观察组年龄23~42（32.53±2.19）岁；孕周32~37（34.91±1.20）周；孕次1~2（1.89±0.52）次。 两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①均为单胎妊娠；②病例及随访资料均完整者。 （2）排除标准：①有生殖道畸形及血管畸形；②术后合并有严重手术并发症者；③凝血功能障碍者；④表达障碍或精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实施常规剖宫产术，取仰卧位，行全麻或硬膜外麻醉，在术中胎儿娩出后立即进行宫腔纱条填塞压迫止血，再行胎盘剥离及胎盘剥离面缝合。

1.3.2 观察组 实施腹主动脉下段球囊封堵术治疗。方法为：术前采用多普勒超声测量腹主动脉下段直径，并根据直径选择大小合适的球囊。行全麻或硬膜外麻醉，取仰卧位，常规消毒，于右侧腹股沟韧带下方股动脉做5cm 斜行切口，分离股总动脉，在其远、近端各绕一血管吊带，直视下穿刺股动脉并置入6F血管鞘；在超声引导下置入导丝至腹主动脉内，拔出动脉鞘管后，在超声监视从下将球囊导管送至髂总动脉分叉上方1cm 处，固定球囊导管后实施常规剖宫产，待胎儿娩出断脐带后，立即充盈球囊阻断腹主动脉，产科医生行胎盘剖离术；当足趾需氧饱和度为0表示封堵效果较好；术中每隔10min 释放1 次球囊，释放时间约1min 或根据缝合胎盘剖离面情况释放球囊，若出现出血点则行球囊阻断，直至止血满意（每隔10min 或20min 释放1 次球囊）；当彻底止血后释放球囊，若胎盘剖离面无活动性出血缝合子宫切口；撤回球囊导管，用7 号丝线缝合股动脉穿刺口，再用弹力绷带包扎止血。

1.4 评价指标 （1）对比两组术中出血量、手术时间、住院时间及新生儿Apgar 评分［3］情况，其中Apgar 评分，于出生后1min 评估满分10 分（含皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力及反射），分数越高表明新生儿越正常；（2）对比两组患者术后产褥感染率、下肢血管血栓形成率、子宫切除率。 （3）比较两组产褥病、新生儿窒息、子宫切除、膀胱损伤等不良事件发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件，出血量、手术时间及Apgar 评分以±s 表示，采用t 检验，产妇术后情况、 不良事件发生情况用百分比表示， 采用χ2检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出血量、手术时间、住院时间及Apgar 评分比较观察组术中出血量少于对照组，手术时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组Ap gar 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组出血量、手术时间及Apgar 评分比较（±s）

表1 两组出血量、手术时间及Apgar 评分比较（±s）

Apgar 评分（分）对照组观察组n 术中出血量（mL）手术时间（min）住院时间（d）40 40 t P 2287.34±352.45 821.23±512.02 14.917＜0.001 90.75±9.68 65.26±5.17 14.690＜0.001 9.10±1.14 6.20±0.87 12.790＜0.001 9.20±0.71 9.25±0.73 0.311 0.757

2.2 两组产妇术后情况比较 观察组子宫切除率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组产褥感染率、下肢血管血栓形成率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 两组产妇术后情况比较[n(%)]

2.3 两组不良事件比较 观察组不良事件总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.507，P=0.034）。见表3。

表3 两组不良事件发生情况比较［n(%)］

3 讨论

凶险型前置胎盘是剖宫产后的严重并发症之一，其胎盘绒毛植入子宫基层，会导致产后大出血，术中极易损伤输尿管和膀胱，增加了子宫切除手术的难度，极易引起孕妇死亡［4］。 近年来，随着剖宫产手术的增加，临床发现凶险型前置胎盘的情况越来越多，已成为威胁产妇生命的重要因素［5］。 在凶险性前置胎盘剖宫产术中，往往出血迅猛，且出血量多，常规宫腔纱条填塞压迫止血难以控制，通常术中会采取结扎子宫动脉，减少出血，尽可能保留产妇子宫，但由于手术视野暴露困难，短时间内无法快速处理，且风险性极高［6，7］。 因此，选择有效的术中止血方法，对减少术中出血及降低子宫切除率有着重要意义。

盆腔具有很多侧肢循环，如股动脉、髂腰肌等，为了最大限度限制侧肢循环的血供可选择腹主动脉或髂总动脉，由于腹主动脉置入球囊只需建立一条动脉通路，操作简单且相对经济实惠，因而临床运用更广。 本研究结果显示，与对照组对比，观察组术中出血量较少，手术时间及住院时间较短，子宫切除率较低，且不良事件发生率低于对照组，而两组新生儿Apgar 评分、产褥感染率及下肢血管血栓形成率对比，无明显差异。由此可见，腹主动脉下段球囊封堵术的治疗方法较为显著。分析其原因：胎儿分娩后立即通过腹主动脉下段充盈的球囊暂时阻断腹主动脉的血流，可有效阻断供应子宫的血流，可使创面出血减少，且子宫出现缺氧缺血后可刺激宫缩，可对子宫下段进一步止血，且手术视野更为清晰，利于行胎盘剥离术的顺利进行。 但若封堵时间过长可导致动脉血栓形成、组织缺血等，因而阻断10min 释放1min，可观察止血效果也可避免血栓的发生，并降低子宫切除率，利于患者术后康复［8，9］。 此外，术前球囊的选择是根据主动脉内径确定的，一方面避免了对主动脉损伤，另一方面避免因球囊直径过小而出现阻断不充分的情况［10］。

综上所述，对于凶险性前置胎盘剖宫产患者采用腹主动脉下段球囊封堵术可有效减少术中出血量，缩短手术时间及住院时间，降低子宫切除率，且新生儿结局良好。