无症状心肌缺血动态心电图表现特征及诊断效能分析

许丹丹，袁义燕，陈俊丽（郑州市第七人民医院心电图室，河南 郑州450000）

无症状心肌缺血（SMI）是冠心病常见并发症，发病率远高于有症状心肌缺血。 SMI 是有心肌缺血的客观证据，如心电活动、心室功能、心肌血流灌注以及心肌代谢异常等，但是缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状［1］。 SMI 在冠心病中较为常见，可造成心肌可逆性或者是永久性的损伤，引发心绞痛、心律失常、泵衰竭、急性心肌梗塞甚至猝死，因此早诊断并进行针对性治疗是改善患者预后的关键［2］。 冠状动脉造影（CAG）一直被视为冠心病检查的“金标准”，虽然诊断准确率较高，但因为检查费用高昂且具有一定创伤性，临床推广难度较大［3］。 随着动态心电图技术的不断发展，其在心血管科诊断中应用越来越广泛，该技术能长时间记录和编辑心脏活动状态，其在各类心肌缺血的检出率方面要明显高于常规心电图［4］。 本研究就动态心电图对SMI 的表现特征及诊断效能进行如下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年3 月～2020 年5 月于我院接受治疗的SMI 高度疑似患者120 例，所有患者均接受动态心电图检查。 其中男68 例、女52 例；年龄61～84（70.65±3.48）岁。经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1） 经血常规、血浆离子、肝肾功能检查未出现异常；（2）患者及家属均签署同意书；（3）可正常沟通的患者。 排除标准：（1）检查前1 个月内出现过高热、肺部感染及呼吸道感染性疾病者；（2）伴有血液或自身免疫系统疾病者；（3）合并神经系统异常、左右束支传导阻滞者；（4）由伪差或体位导致的心电图ST 段变化；（5）伴有房颤、心房扑动或心肌肥厚型疾病者；（6）无法配合完成研究者。

1.3 方法 所有患者检查前24h 停用硝酸酯类、β受体阻滞剂等药物，着宽松衣物。 采用飞利浦Digi-Trak XT 动态心电图记录仪进行24h 连续描记，调整增益为10mm/mV，纸速为25mm/s，尽量维持记录纸基线平稳，保持零干扰，维持图像清晰度。 由2 名经验丰富的医师独立分析心电图信息处理，并结合人工判断和回访校正得出诊断结果。

1.4 诊断标准 符合以下三项诊断标准［5］则判定为SMI：（1）ST 段下斜型或水平型压低值在J 点后的0.08s≥0.1mV；（2）ST 段持续压低＞60s；（3）SIM 再次发作在上一次ST 段压低恢复至基线的间隔时间需≥60s。

1.5 临床观察指标 以超声检查和血液检查结果为“金标准”，评估动态心电图诊断SMI 的灵敏度、特异度及准确度，并分析SMI 的动态心电图特征。 以a表示真阳性，以b 表示假阳性，以c 表示假阴性，以d表示真阴性。 准确度=（a+d）/n，灵敏性=a/（a+c），特异性=d/（b+d）。

1.6 统计学处理 数据采用SPSS 22.0 统计学软件进行处理。 计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。 P＜0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动态心电图诊断结果分析 经超声检查和血液检查证实，120 例患者中有104 例为SMI，动态心电图诊断SMI 的准确性度为81.67%，灵敏性为82.69%，特异性为75.00%。 见表1。

表1 动态心电图和确诊结果比较（n）

2.2 SMI 的动态心电图特征分析 房性心律失常和室性心率失常为SMI 动态心电图监测下的典型特征，其中频发期前收缩是室性、房性心律失常的主要形式，分别占54.81%、57.69%，其次为期前收缩二三联律和成对期前收缩，部分患者可出现房室性传导阻滞和室上性心动过速。 见表2。

表2 SMI 的动态心电图特征分析

3 讨论

SMI 在老年冠心病患者中的发病率较高，目前此类患者症状的发病机制尚无统一标准，并且部分患者发作时并无心绞痛症状出现，增加了临床诊断难度。相关研究认为，无症状心绞痛与冠动脉受损数量存在明显的相关性，此类患者体内β-内咖啡基础含量较高，导致患者心绞痛发作时疼痛感较轻，从而引发SMI［6］。

通常SMI 患者在常规心电图检测时并无异常表现，而动态心电图是一种长程、动态心电图记录技术，能提供患者24h 内各种负荷状态下的心脏变化情况，其信息量是常规心电图的2000 倍以上，在心肌缺血诊断中意义重大［7］。

动态心电图将计算机分析技术的心电图进行有机结合，将患者心脏24h 心电图活动状态存储数据经计算机回放技术进行精确分析，能更准确反映出心肌缺血发作的时间、频率等动态变化过程。动态心电图可持续性监测患者ST 段波动情况，从而更精准地评估SMI 患者ST 段偏移程度，并结合心律失常情况提升SMI 诊断转确率。本研究结果显示，与“金标准”比较，动态心电图诊断SMI 的准确性度为81.67%，灵敏性为82.69%，特异性为75.00%，提示动态心电图鉴别SMI 的准确率较高，可作为临床筛查的有效措施。 动态心电图监测下SMI 患者大多伴有房性心律失常和室性心率失常，其中频发期前收缩是心律失常的主要形式，表明动态心电图可通过心律失常情况和期前收缩变化评估心肌缺血病变。 张丽环等［8］研究认为，60%以上的正常成人均伴有房性期前收缩，但老年人一旦发生房性期前收缩大都预示着机体已出现器质性病变，尤其是多源或频发性房性期前收缩。 这与本研究观点较为一致。 分析原因为，老年群体通常伴有肺心病或冠心病等器质性心脏病， 导致其心房压力骤然升高、心房扩大，出现心房肌膜电位下降、心肌缺血以及自律性增强，最终引发期前收缩。 频发性期前收缩主要由心房纤维化及心房负荷增加引起，患者早期会出现快速心房颤动(Af)症状。据统计，65 岁以上老年人群心房颤动发生率约为2%～4%，也是老年性心律失常的常见类型。老年人群随着脏器功能和身体机能不断下降，心房肌也会发生纤维性和退行性病变，导致心房顺应性降低，出现心房炎症、心肌缺血、心房压力增大等症状［9］。 快速心房颤动可导致血流动力学改变，尤其是心房颤动易导致心房内附壁血栓脱落而发生脑梗死，因此，一旦出现相关症状应积极治疗［10］。

相比于常规心电图，动态心电图在诊断SMI 时具有信息量大、准确度高都等显著优势，但动态心电图在记录过程中应注意以下局限和不足之处：（1）动态心电图记录仪的频响要明显低于常规心电图，通常为0.1～60Hz，同时电池能量和记录所用电极片的质量均可对记录结果产生一定影响；（2）如患者在动态心电图记录过程中频繁变换体位可对ST-T 结果造成干扰；（3）如患者存在低钾血症、高血压等基础性疾病，过度换气时也会影响判断结果。 因此，在进行动态心电图分析时，不仅要关注频发期前收缩和ST-T 的变化情况，还要结合患者实时症状、血压、心率等变化情况以及变化的的持续时间，从而提升SMI诊断的准确率。

综上所述，动态心电图能捕捉到心律和期前收缩变化，可及早发现无症状心肌缺血病变，临床应用价值较高。