健康产妇分娩计划书的构建*

李彤，张彩虹，郭洪花，李敏香

（1 海南医学院国际护理学院 海南医学院人文研究基地，海南海口，570100；2 海南医学院第二附属医院，海南海口，570100）

随全世界剖宫产率逐年升高，至2014年我国剖宫产率已高达54%［1］。WHO 指出［2］，当剖宫产率高于10%时，不仅不能有效降低新生儿及孕产妇死亡率，反而会造成围产儿死亡及产妇产后大出血、盆腔炎等一系列问题。因此，高剖宫产率问题在我国逐步受到重视，经过采取限制剖宫产、推行导乐陪产等一系列措施，2018年我国剖宫产率已降至36.7%［3］，尽管取得了初步成效，但这个数字仍高于WHO 推荐指标的两倍。由此，2019年国家卫健委倡导通过积极开展人性化孕产期保健和助产技术服务来进一步降低剖宫产率［4］。研究表明，分娩计划书的应用可有效降低剖宫产率、 减少医疗干预［5］、降低产程时间和会阴侧切率并提高产妇分娩满意度［6］。由此，作为一个推进产妇与医务人员共同决策与沟通交流的工具［7］，分娩计划书越来越受到国内学者的关注，并推动了助产服务模式的发展。但目前我国关于分娩计划书的研究尚处于起步、探索阶段，在分娩计划书的应用及评价方面缺乏系统阐述及理论依据，也尚未形成一个标准的、 可供护理人员实践与借鉴的健康产妇分娩计划书。因此，本研究运用专家函询法、预实验法研制一个满足健康产妇需求、 内容较为科学的分娩计划书，为临床开展以产妇为中心的分娩服务项目提供借鉴，现报道如下。

1 健康产妇分娩计划书研制的理论依据

本研究以WHO 发布的《关于开展产前保健促进积极妊娠体验的建议》［8］《产时管理改进分娩体验》［9］推荐建议为内容制定依据，以拉玛泽国际组织颁布的6 项产科循证医学指南［10］为制定原则支撑。并在此基础上，通过文献回顾了解国内外已开展的分娩计划书的形式种类、服务内容、服务时间与作用效果［11-13］，结合新兴的个性化助产服务模式的相关措施作为分娩计划书内容的补充，构建初步的健康产妇分娩计划书内容框架。

2 研究方法

2.1 成立分娩计划书研制小组

本研究由9 名人员共同组成研究小组，其中1名硕士生主导研究设计、 专家函询问卷的编制及预试验实施过程；2 名硕士生导师、1 名主任护师负责研究设计指导、 遴选与联系函询专家；2 名硕士生辅助专家函询问卷的发放与数据收集；1 名副主任护师与2 名主管护师参与集体关于分娩计划书具体内容的修订与研制过程。

2.2 初步研制健康产妇分娩计划书内容框架

通过研究小组成员的讨论与修改，初步构建健康产妇分娩计划书服务内容框架及条目，并以此形成第一轮专家函询表。

2.3 德尔菲专家函询法形成健康产妇分娩计划书内容

2.3.1 函询专家纳入标准 （1） 临床产科医生满足条件：①副高及以上职称；②硕士及以上学历；③15年以上工作经验。（2）产科助产、护理专家满足条件：①中级及以上职称；②本科及以上学历；③10年及以上工作经验。（3）助产教育专家满足条件：①正高及以上职称；②10年及以上工作经验；③博士学历。最终选择国内资深产科医疗、助产、护理及教育等不同领域的15 名专家，所有函询专家均熟悉并支持分娩计划书的应用且自愿参加本研究，专家基本情况见表1。

2.3.2 专家函询方法 由2 名研究组成员以电子邮件形式实施两轮专家函询，间隔时间2 周。问卷包括3 部分：①前言部分与专家函询说明：向函询专家介绍本研究目的、内容，告知具体填写与返回时间；②专家基本情况：如年龄、工作年限、职称以及对指标标准的熟悉情况（Cs）与判断依据（Ca）等；③分娩计划书专家函询表包括分娩环境、分娩陪伴、待产运动、分娩体位、分娩饮食、分娩镇痛、医疗措施及母婴关系8 个分娩主题、31 项分娩需求、87 条具体服务措施。专家采用李克特（Likert）5级评分法评估分娩计划书内容条目的重要性，即1分（完全不需要）、2 分（不需要）、3 分（不一定）、4分（需要）、5 分（非常需要），每一条目后增加空白行供专家相关意见及建议的补充。

2.3.2.1 第一轮专家函询 第一轮函询专家对形成的健康产妇分娩计划书内容框架进行评价，课题组结合专家意见进行讨论与分析。专家认同既定分娩主题，因此保留8 个分娩主题；原来31 项分娩需求中删除“香薰精油需求”，减为30 项分娩需求；87 条具体服务措施减少为68 条 （其中删除19 条具体服务措施，包括 “站位分娩”“动感型音乐”“不要带入私人物品”等），修改并新增“冷热敷物力镇痛” 这1 条具体服务措施为 “冷敷物理镇痛”和“热敷物力镇痛”2 条具体服务措施，同时修改“拉玛泽呼吸”为“放松式呼吸”。第一轮专家咨询初步形成8 个分娩主题、30 项分娩需求、69 条具体服务措施的健康产妇分娩计划书。

2.3.2.2 第二轮专家函询 在第一轮专家函询修改意见基础上进行第二轮函询并就结果开展小组讨论，初步形成健康产妇分娩计划书具体内容。保留8 个分娩主题；30 项分娩需求新增至31 项，新增“分娩安全”这一需求；69 条具体分娩措施中新增为73 条（新增条目有“保护特殊婚育史” “助产士技艺纯熟” “助产士主管护师及以上职称” “医生主治及以上职称”4 条）。第二轮专家咨询正式形成包括8 个分娩主题、31 项分娩需求、73 条具体服务措施的健康产妇分娩计划书。

2.4 预试验

2.4.1 预试验对象 参考同类型研究［12］，依据经验值选取在海南某三级甲等综合性医院建档、定期产检、孕龄28±3周并预计在该院分娩的10 名健康产妇开展预实验。纳入标准：①无妊娠合并症或并发症；②年龄满18 周岁、小于35 周岁者；③胎动、胎心正常，B 超证实子宫大小与孕周符合；④无沟通障碍及精神问题者。研究对象均知情同意并自愿参与本研究。

2.4.2 预试验方法 助产士与孕妇从分娩前至分娩结束通过面对面交流、线上微信、电话沟通等方式建立联系，以两轮专家函询后形成的健康产妇分娩计划书为基础进行访谈，对健康产妇分娩计划书进行补充与完善，并在孕妇分娩时实施。访谈及实施过程观察并记录孕产妇的感受、 意见及反馈，并就其提出的建议进行讨论与反思，进一步对分娩计划书内容指标进行调整与完善。

2.5 统计学方法

数据采用SPSS22.0 进行统计分析。一般资料采用统计描述。专家函询：①专家积极程度为函询专家对本研究内容的支持与关心程度，采用问卷回收率及提出意见的专家人数以判断［14］专家积极系数，若成功回收70%以上的专家问卷，则表示专家积极性较好。②专家权威程度（Cr）由专家对条目的熟悉程度（Cs）、专家对条目的判断依据（Ca）2个因素决定［15］，其计算公式为［14］：Cr=(Cs+Ca)/2，以专家权威系数标准≥0.7 为可接受标准。③专家意见协调程度表示专家对条目评判意见的协调程度，采用变异系数（CV=S/X¯）评估专家对某一项条目评判重要性的协调程度、Kendall’s W 协调系数评估专家对所有条目评价结果的一致性，CV 越小、Kendall’s W 协调系数越高且经检验具有显著性（P＜0.05）则反映专家意见协调程度越高。④专家意见集中程度采用每一条目的重要性评分（X¯± S）及满分率进行评价，重要性评分采用Likert 5 级评分法（1～5 分），满分率表示对各条目意见评级为5分的涵询专家人数占总涵询专家的比率。本研究以重要性赋值均数≥4.0、变异系数≤0.25 的指标作为两轮专家函询指标的纳入标准［14］，否则予以剔除。

3 结果

3.1 专家积极程度

两轮专家函询各发出专家函询表15 份，回收率均为100.00%。第一轮专家函询有15 名（100.00%）专家提出22 条修改意见与建议，经课题组讨论分析后采纳21 条；第二轮有7 名（46.67%）专家提出12 条修改意见与建议，经课题组讨论分析后采纳4 条，提示专家积极性均较高。

3.2 专家权威程度

本研究中两轮函询专家的Cs 均为0.92，Ca均为0.91，Cr 均为0.92，反映本研究纳入函询专家对分娩计划书服务内容熟悉，对各条目的判断较科学，权威程度较高，提示结果可信。

3.3 专家意见协调程度

两轮专家函询的条目变异系数分别为0.07～0.55、0～0.26（见表3），这表明经两轮专家函询后，专家对各条目的意见趋于一致、认可程度较高；两轮专家函询的Kendall’s W 值及非参检验χ2值见表2，均满足结果P＜0.05，提示结果可信。

3.4 专家意见集中程度

第一轮专家函询各条目的重要性赋值均数及标准差分别为2.27～4.87、0.40～1.42； 第二轮专家函询各条目的重要性赋值均数及标准差分别为3.43～5.00、0～1.00（见表3）；第一轮、第二轮的满分率分别为26.67%～93.33%、53.33%～100.00%，专家意见的集中程度较好。

3.5 预试验结果

10 例制定并运用分娩计划书的产妇中，6 例产妇对计划书内容较满意，无相关意见及补充；2 例孕妇提出通过穿着居家孕妇服以增加待产舒适性；3 例产妇建议增加开放型填空选项；2 例产妇建议加入“水中分娩”项目。综合实施医院客观条件与小组讨论，保留原8 个分娩主题； 原31 项分娩需求删除“分娩管理需求”“产后采访需求”减少为29 项；73 条具体服务措施新增至81 条，其中新增10 条具体服务措施，包括开放性填空选项9条、“我希望穿着自己的孕妇服以增加躯体舒适度”1 条；删除母亲陪伴分娩、拉力器辅助运动器械2 条措施，其各项指标的重要性评分、变异系数及满分率见表3。

表3 健康产妇分娩计划书各项指标的重要性评分、变异系数 （分，±S）

表3 健康产妇分娩计划书各项指标的重要性评分、变异系数 （分，±S）

分娩主题分娩环境分娩需求隐私需求具体服务措施选项光线需求音乐需求1.尽可能让我在单间产房里分娩2.我不愿我的分娩作为示范教学给实习同学观摩3.分娩过程中我想要屏风遮挡隐私4.我需要保证我的特殊婚育史不被泄露5.我希望在产房待产与分娩时有柔和的光线6.比起柔和的光线，我更喜欢 的光线*7.我希望在产房待产时有安静温柔的音乐8.我希望在产房待产时有欢快的音乐9.我不喜欢音乐，希望安静地待产即可10.我希望蓝牙连接播放自己手机中喜爱的音乐11.都不是，我喜欢 类型的音乐*12.我希望记录我在待产时的艰辛时刻13.我希望拍摄宝宝出生时的伟大时刻14.我希望拍摄宝宝断脐的意义时刻15.我希望拍摄与宝宝初次接触及初次哺乳时刻16.我需要保护自己的隐私，不想进行拍摄17.我希望带上抱枕、小风扇等以增加待产舒适性18.我不希望带上小件物品，以防增加麻烦与感染风险19.我希望待产室添加居家装饰品使环境温馨20.我希望待产环境简单、整洁、医疗化21.我希望进行待产入院流程的预演22.我希望进行分娩生产过程的预演23.我希望帮我接产的助产士技艺纯熟24.我希望帮我接生的助产士为主管及以上职称25.我希望接诊我的医生为主治及以上职称26.我希望分娩过程中有助产士的陪伴27.我希望分娩过程中有丈夫的陪伴28.我希望分娩过程中有朋友或亲属的陪伴29.我希望分娩过程中有导乐的陪伴30.我希望分娩过程中有 的陪伴*31.我希望我的陪伴者陪伴我的第一产程32.我希望我的陪伴者陪伴我的第二产程33.我希望我的陪伴者陪伴我的第三产程34.我希望我的陪伴者陪伴我的整个产程35.我希望陪伴者自由同我聊天，分散产痛注意力36.我希望陪伴者能倾听我待产时的心情与感受，给予我语言安慰37.我希望陪伴者能通过动作呵护减轻我的不适38.我希望陪伴者静静陪在我身边给我支持即可39.我希望陪伴者通过 给我支持*40.我希望在待产过程中进行弓箭步运动41.我希望在待产过程中进行散步运动42.我希望在待产过程中进行曼舞运动43.我希望在待产过程中进行的运动是*视频拍摄需求私人物品需求产房装饰需求分娩预演需求分娩安全需求分娩陪伴陪伴人员需求陪伴时间需求陪伴方式需求待产运动主动运动需求重要性赋值4.47±0.62 4.20±0.40 4.13±0.62 4.73±0.44 4.00±0.89-4.47±0.72 4.13±0.72 4.53±0.62 4.33±0.70-4.13±0.72 4.07±0.67 4.33±0.47 4.40±0.49 4.27±0.57 4.13±0.72 4.13±0.81 4.27±0.77 4.27±0.57 4.40±0.49 5.00±0 4.53±0.62 4.47±0.72 4.07±0.93 4.80±0.40 4.00±0.52 4.67±0.47 4.40±0.95-4.47±0.72 4.33±0.94 4.27±1.00 4.80±0.40 4.80±0.40 4.20±0.65 4.07±0.68 4.27±0.57-4.33±0.60 4.27±0.57 4.33±0.60-变异系数0.14 0.10 0.15 0.09 0.22-0.16 0.17 0.14 0.16-0.17 0.16 0.11 0.11 0.13 0.17 0.20 0.18 0.13 0.11 0 0.14 0.16 0.23 0.08 0.13 0.10 0.22-0.16 0.22 0.23 0.08 0.08 0.15 0.17 0.13-0.14 0.13 0.14-满分率/%73.33 66.66 60.00 86.66 53.33-73.33 60.00 80.00 73.33-60.00 60.00 73.33 73.33 66.66 60.00 60.00 66.66 66.66 73.33 100.00 80.00 73.33 60.00 93.33 53.33 86.66 73.33-73.33 73,33 66.66 93.33 93.33 53.33 60.00 66.66-73.33 66.66 73.33-

续上表

4 讨论

4.1 函询专家的代表性及函询结果的可靠性分析

本研究函询专家副高及以上职称人数占66.67%（10/15），说明函询专家具备良好的专业技术资格及扎实的理论基础；66.67%（10/15）的专家从事产科临床服务达在20年及以上，这提示了其具有较为深厚的临床工作经验；同时，函询专家来自北京、上海、广州、台湾、河北、海南等全国不同地区、涵盖产科医疗、助产、临床护理、科研及教育各个工作领域，说明本研究纳入函询专家具有地区全面性与学科代表性［16］。两轮专家函询问卷回收率均为100.00%，Cr 均为0.92，具有较高的积极性与权威性。专家对一级指标的重要性赋值均数由第一轮2.27～4.87 提高至第二轮3.43～5.00，显示专家函询结果集中程度较佳； 反映CV 由第一轮0.07～0.55 降至第二轮0～0.26，一级指标Kendall’s W值由第一轮0.350 提高至第二轮0.382，体现了专家意见一致性较好，函询结果可靠。

4.2 健康产妇分娩计划书重要性及其应用价值

在国外，分娩计划书通常由产妇自己在孕期准备，他们通过网络、书籍及个人喜好来确定分娩计划书相关事宜，但孕妇本身非专业人员，其对分娩的相关禁忌和注意事项缺少深入理解，因此其分娩计划书的内容合理性及实现的可能性有待商榷，这造成了分娩计划书的项目实施率不高、产妇满意度低的现象［17］。同时，中国的妇女大都含蓄而内敛，其对孕期自我需求的意识尚未达到国外孕妇强烈而直接的状态，对于分娩计划书的制定和实施，多依赖于助产服务人员，因此制定一份完善、 可行的分娩计划书对于提高分娩服务质量具有重要意义。

近年来，国内有专家学者聚焦于分娩计划书，他们通过实施分娩计划书并收集相关数据以评判分娩计划书的应用效果［18-19］，却忽略了研究工具—分娩计划书质量水平可能对研究产生的影响。大部分研究中的分娩计划书并未详细阐述分娩计划书的制定依据、形成过程及具体内容，有研究者［20］在文章中简要提及分娩计划书的来源，它可能是科室自制后直接应用，也可能是来源于某个网站或某本书籍，未经权威的专家认证，因而在专业性上可能存在不足。

为研制一份科学、可行的分娩计划书，本研究首先就国内外分娩计划书相关研究进行文献回顾，详细而全面记录分娩计划书主要内容。在此基础上，以WHO 推荐的关于开展产前保健促进积极妊娠体验的建议［8］及产时管理改进分娩体验［21］为依据，对分娩计划书内涵进行主题分化与内容补充，初步形成符合“以产妇为中心”的分娩计划书结构框架，这使分娩计划书符合国际理念；选择15名产科权威专家就分娩计划书的结构框架及内容条目进行专家函询，这使本研究初步形成的分娩计划书符合国内临床实际； 此外，本研究选择10例孕妇开展预试验，记录并分析孕妇在孕期、产时的观点及建议以进一步修改、完善分娩计划书，使分娩计划书符合妇女需求，具有较强的临床实用性，可为分娩计划项目的顺利实施，促进助产服务优化。

4.3 研究不足与展望

本研究目前重点仍局限于理论阶段，尽管预试验显示本研究形成的分娩计划书具有一定的可靠性及实操性，但样本量较小尚不能全面评价该分娩计划书的作用与效果。因此，下一步工作计划主要为开展临床干预研究，进一步评价本分娩计划书的实际临床应用价值。

5 结论

本研究研制的分娩计划书具有一定科学性、实操性，可为临床规范化开展分娩计划书服务提供借鉴，有利于助产士更加科学、严谨、规范地为孕妇实施分娩计划，开展人性化的助产分娩服务并提高工作效率，值得临床推广与应用。但本研究未进行计划书的信度与效度的验证，未来将计划书在临床中进行验证。