工作压力在护士职业倦怠与工作特征的中介作用

刘纳，张子豪，王琳，王秋芳，赵芳

（1 中日友好医院国际医疗部，北京，100029；2 清华大学医院管理研究院，北京，100084）

当前，我国护理人员仍处于紧缺状态，护理工作的专业性要求高、工作时间长、工作风险高，长期处于高强度、 紧张的工作状态的护士承受着极大的压力［1］。长期的压力积累，一方面可导致护士心理和生理的异常［2-3］；另一方面，也会使护士产生职业倦怠。据统计［4］，我国大约有59.1%～69.1%护士具有职业倦怠，严重影响护士的工作效率与健康状况［4］。因此，医院管理者应最大程度地避免护士职业倦怠的发生，改善护士的工作现状。而改善护士的工作现状需要理解护理工作的内容和特征。每项工作都有其内在的激励员工的潜力，这取决于该工作的工作特征。研究结果发现［5-6］，工作特征可以改善工作绩效、工作满意度、离职率等，对职业倦怠也有一定的影响。研究结果显示［7-8］，护士的工作压力与职业倦怠具有较强的相关性。但以往研究多探讨变量两两之间的关系，本文从研究三者之间的关系出发，假设：工作压力对职业倦怠产生直接效应；工作特征对职业倦怠有间接效应，工作压力为两者间的中介变量。如通过研究验证以上假设，有助于护理管理者采取针对性的措施，降低护士职业倦怠水平，现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取北京某三级甲等综合医院护士群体作为研究对象。纳入标准：①已获取护士职业资格证书的临床护士； ②知情同意并且自愿参与此次调查。排除标准：①从事行政工作的护士；②请假中、外出进修的护士；③来院实习、进修的护士。根据样本量的粗略估算方法，样本量为变量数5～10 倍［9］，本研究一般资料调查表有9 个条目，职业倦怠量表共22 个条，护士压力源量表34个条目，工作特征量表30 个条目。本研究采用最多变量数的护士压力源量表共34 个条目计算样本量，同时考虑样本量20%缺失率，至少需样本量为204 名。本研究共纳入423 名研究对象，符合样本量的要求。

1.2 调查工具

1.2.1 护士一般情况调查表 调查表自行设计，内容包括年龄、性别、工作年限、婚姻状况、学历、职称、编制、每周平均夜班频次、月收入等。

1.2.2 中文版护士职业倦怠量表（Maslach burnout inventory，MBI） 采用由孙艳霞［10］2019年编制的中文版护士职业倦怠量表。该问卷包括3 个维度共22 个条目，所有条目均采用0～6 评分，情感耗竭和工作冷漠感维度为正向计分，个人无成就感为反向计分，累加后求出每个维度得分。其中：①情感耗竭维度9 个条目，得分范围0～54 分，≤18分为低度倦怠，19～26 分为中度倦怠，≥27 分为高度倦怠；②工作冷漠感维度5 个条目，得分范围0～30 分，≤5 分为低度倦怠，6～9 分为中度倦怠，≥10分为高度倦怠；③个人无成就感维度8 个条目，得分范围0～48 分，≥40 分为低度倦怠，39～34 分为中度倦怠，≤33 分为高度倦怠。该量表Cronbach’s α 系数为0.73～0.86。本研究量表的Cronbach’s α系数为0.801。

1.2.3 护士压力源量表 采用由李小妹等［11］编制的中文版护士压力源量表。量表共5 个维度34 个条目，其中护理专业及工作维度7 个条目，工作量及时间分配维度5 个条目，工作环境及资源维度3个条目，病人护理维度10 个条目，管理及人际关系维度9 个条目。采用likert 5 级评分法，全部为正向计分，总分170 分，得分越高表示护士压力程度越高。量表的Cronbach’s α 系数为0.958。本研究量表的Cronbach’s α 系数为0.941。

1.2.4 工作特征量表 （job characteristics inventory）采用阳志平等［12］汉化的工作特征量表，量表包括6个维度30 个条目，其中工作多样性维度5 个条目，工作自主性维度6 个条目，工作反馈维度5 个条目，同他人关系维度3 个条目，任务同一性维度4 个条目，友谊维度7 个条目。采用likert 5 级评分法（1～5 分），全部为正向计分，总分150 分，总分越高表示工作本身丰富化程度越高。量表的Cronbach’s α 系数为0.76～0.84。本研究量表的Cronbach’s α 系数为0.926。

1.3 资料收集方法

调查前向各病区护士长说明调查的目的和方法，并征得各调查对象的同意。利用问卷星平台制作网络问卷，由各护士长分发网络问卷并说明调研目的和问卷填写方法，调查对象自愿填写网络问卷。在问卷中插入两道填写认真度测试题目“您是否在认真填写？ ”。本调查共发放问卷500 份，剔除无效问卷（内容不符合逻辑、所有条目均选同一选项等）77 份，回收有效问卷423 份，有效回收率为84.60%。

1.4 统计学方法

对有效问卷进行统一编码，采利用excel 进行数据整理，利用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。使用描述性统计分析方法描述调查对象的基本资料分布特征，使用t 检验、方差分析比较不同特征护士间的职业倦怠得分的差异。对职业倦怠得分进行正态分布检验，其偏度系数及标准偏差分别为0.231 和0.119，峰度系数及其标准偏差分别为-0.263 和0.237，偏度和峰度的临界比率绝对值均小于2，故认为未违反正态分布假定。计量资料符合正态分布用均值±标准差进行描述。采用Pearson相关分析探讨工作特征、工作倦怠、工作压力之间的相关性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。根据Pearson 相关分析结果，使用AMOS 25.0 软件建立路径关系模型，对护士职业倦怠、工作特征与工作压力三者之间的关系进行路径分析，并用最大似然比法对数据进行拟合，修正模型。

2 结果

2.1 不同特征护士职业倦怠得分比较

不同特征护士职业倦怠得分比较表1。从表1可见，不同年龄、工作年限、职称、编制、平均月收入的护士，其情感耗竭得分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；不同每周夜班数、收入的护士，其工作冷漠感得分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；不同年龄、每周夜班数的护士，其个人无成就感得分比较，差异均有统计学意义 （均P＜0.05）。

2.2 护士职业倦怠、工作特征及工作压力得分情况

423 名护士职业倦怠量表中情感耗竭维度得分（26.04±11.64）分、工作冷漠感维度得分（7.39±2.14）分、个人无成就感维度得分（33.87±8.64）分，其中情感耗竭、工作冷漠感、个人无成就感的高度倦怠占比分别为50.83%（215/423）、39.01%(165/423)、49.41%(209/423)。工作压力总分（109.32±18.93）分，均分为（3.22±0.56）分，各维度均分从高到低依次为工作量及时间分配（3.60±0.77）分、护理专业及工作（3.55±0.64）分、工作环境及资源（3.30±0.98）分、病人护理（3.24±0.60）分、管理及人际关系（2.68±0.71）分。工作特征总分（104.52±15.51）分，均分（3.48±0.52）分，各维度均分从高到低依次为任务同一性（3.80±0.73）分、工作反馈（3.56±0.62）分、工作多样性（3.50±0.52）分、工作自主性（3.45±0.60）分、同他人关系（3.39±0.65）分、友谊（3.31±0.71）分。

2.3 护士职业倦怠、工作特征与工作压力的相关性

护士职业倦怠、工作特征与工作压力的相关性见表2。从表2可见，情感耗竭、工作冷漠感、个人无成就感维度得分均与工作压力总分呈正相关（均P ＜0.05）；工作特征总分及其工作自主性、工作反馈、任务同一性、友谊4 个维度均与工作压力总分呈负相关（均P＜0.05）。

2.4 护士工作特征与职业倦怠的相关性

护士工作特征与职业倦怠的相关性见表3。从表3可见，护士工作特征总分与情感耗竭、工作冷漠感、个人无成就感呈负相关（P＜0.05）。

2.5 工作压力在护士职业倦怠与工作特征的中介作用

Pearson 相关分析显示，护士工作特征与情感耗竭、工作冷漠感、个人无成就感呈负相关（均P＜0.01），工作压力与工作特征呈负相关（P＜0.01），工作压力与情感耗竭、工作冷漠感、个人无成就感呈正相关（均P＜0.01）。根据研究结果，提出以下假设，工作压力对职业倦怠产生直接效应，加入工作压力后，护士工作特征对职业倦怠产生间接作用，工作压力为工作特征及职业倦怠间的中介因子。运用AMOS 25.0 软件构建结构方程模型，采用最大似然比法对模型进行修正、拟合，验证该假设。结果得出，χ2/df=4.036，比较拟合指数CFI=0.930，规范拟合指数NFI=0.910，近似误差均方根RMSEA=0.085，非规范拟合指数NNFI=0.906，增量拟合指数IFI=0.931，适配度指数为GFI=0.918，调整后适配度指数AGFI=0.871。RMSEA＜0.1 表示好的 拟 合，χ2/df＜5，CFI、NFI、NNFI、IFI、GFI 均＞0.9，模型拟合指数显示该模型可接受［13］。工作压力在工作特征及职业倦怠间的中介效应见表4。从表4可见，Bootstrap 法检验结果显示，工作特征到职业倦怠的直接效应、 间接效应的95%CI 均未包含0，说明工作压力的部分中介效应模型成立［13］。工作压力在护士工作特征与职业倦怠的路径关系，见图1。从图1可见，护士工作特征对其职业倦怠、工作压力的直接作用值分别为-0.13、-0.24； 护士工作压力对其职业倦怠的直接作用值为0.65，根据上述结果，可进一步得知，工作特征通过工作压力对职业倦怠的间接作用值是-0.24×0.65=-0.156，总的作用值为-0.156+（-0.13）=-0.286，占总效应的54.40%。

表1 不同特征护士职业倦怠各维度得分比较 （n=423；分，±S）

表1 不同特征护士职业倦怠各维度得分比较 （n=423；分，±S）

注：* 为P＞0.05；** 为P＜0.05。

项目性别人数（n/%）情感耗竭工作冷漠感个人无成就感男女F 13（3.07）410（96.93）24.56±11.44 27.10±11.93 0.795*11.06±2.81 8.72±2.40 1.816*31.72±10.68 33.06±8.96 0.383*年龄（岁）≤30 31～40 41～50＞50 F工作年限（年）≤5 6～10 11～20＞20 F婚姻状况已婚未婚t学历中专及大专本科及以上t职称护士护师主管护师副主任护师及以上F编制聘用合同人事代理正式在编F每周夜班数（个）0 1～2≥3 F平均月收入（元）≤5000 5001～8000 8001～12000＞12000 F 145（34.28）192（45.39）70（16.55）16（3.78）25.19±11.81 27.42±11.55 30.35±12.09 27.75±14.22 4.044**8.29±2.39 9.20±2.45 9.24±2.42 6.80±1.96 1.241*34.42±8.04 31.99±9.29 32.21±9.58 35.00±10.84 3.532**83（19.62）136（32.15）110（26.00）94（22.22）23.95±10.81 27.22±12.37 27.03±11.14 30.21±12.52 5.694**7.91±2.28 9.38±2.53 8.58±2.52 9.03±2.57 1.172*34.79±7.62 32.34±9.25 32.35±9.24 33.07±9.57 2.357*289（68.32）134（31.68）27.56±11.58 25.93±12.50 2.477*8.53±2.37 9.31±2.48 1.516*33.18±9.19 32.70±8.66 0.374*57（13.48）366（86.52）27.00±11.96 27.02±11.91 0.282*8.32±2.42 8.86±2.42 0.000*31.07±10.04 33.30±8.82 3.093*35（8.27）197（46.57）185（43.74）6（1.42）19.88±10.47 27.34±11.50 28.33±12.21 26.83±10.87 4.873**5.93±2.06 9.20±2.42 9.01±2.40 7.33±2.69 2.627*34.00±8.53 33.23±8.53 32.35±9.68 40.33±3.20 1.578*170（40.19）108（25.53）145（34.28）26.48±11.19 25.37±11.80 29.61±12.31 7.894**9.22±2.55 8.22±2.66 9.12±2.41 2.895*32.88±8.58 33.37±8.69 32.69±9.80 0.500*145（34.28）156（36.88）122（28.84）25.37±12.34 27.48±12.18 28.30±10.90 2.537*7.66±2.342 9.10±2.56 9.67±2.44 3.537**34.37±9.18 32.28±9.02 32.41±8.68 5.335**28（6.62）52（12.29）196（46.34）147（34.75）24.82±11.54 23.01±12.60 27.66±12.11 28.07±11.18 3.273**5.78±1.84 7.81±2.56 9.24±2.41 9.21±2.33 4.618**34.11±8.59 34.14±9.16 32.69±9.18 32.81±8.83 1.286*

表2 护士职业倦怠、工作特征与工作压力的相关性 （n=423，r）

表3 护士工作特征与职业倦怠的相关性（n=423，r）

3 讨论

3.1 护士职业倦怠与工作特征、工作压力现状

职业倦怠是指身心消耗过度、精力衰竭的综合症状。本调查对象中情感耗竭、工作冷漠感、个人无成就感的高度倦怠分别为50.83%、39.01%、49.41%，情感耗竭维度的阳性率最高，这与王京［14］、汤丽霞等［15］的研究结果相一致。不同年龄、工作年限、职称、编制、平均月收入的护士，其情感耗竭得分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；不同每周夜班数、收入的护士，其工作冷漠感得分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；不同年龄、每周夜班数的护士，其个人无成就感得分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；年龄31～50 岁及工作年限＞6年和护师及主管护师的护士，均是医院临床护理的工作主要力量，在承担主要的护理工作的同时，又要兼顾家庭的生活，同时还要考虑晋升的需要，故她们更容易产生职业倦怠。

HACKMAN 等［16］于1975年创建了工作特征（Job characteristics）模型，侧重于对工作意义的感受、 对工作结果所负责任的感受和对工作实际结果的了解3 个方面。本研究结果显示，护士群体的工作特征总分为（104.52±15.51）分，说明该医院护士群体的工作丰富化程度较高。“友谊”是指工作为发展和维持亲密关系提供机会的程度；“与他人交互作用” 是指工作需要与他人互动以完成工作的程度［16］。本研究中，友谊维度、同他人交互作用维度的均分为各维度中最低，分别为（3.31±0.71）分和（3.39±0.65）分，说明本调查对象间的任务配合尚未起到充分的工作交互作用，护士间尚未建立充足的工作友谊关系； 而任务同一性维度均分最高，为（3.80±0.73）分，说明护士能够完整完成自己的工作任务的情况较多，从而感知到更高的任务同一性。研究显示［5］，工作特征中的友谊维度、与他人交互作用，都与工作满意度呈显著正相关关系。如何在护士群体的实际工作中，增加护士工作之间的交互内容、 增加护士之间建立友谊关系的机会，是值得管理者关注的问题。

表4 工作压力在工作特征及职业倦怠间的中介效应 （n=423）

图1 工作压力在护士工作特征与职业倦怠的路径关系图

本调查结果显示，护士群体的工作压力总分（109.32±18.93）分，处于偏高水平，其中管理及人际关系方面的压力得分较小，均分为（2.68±0.71）分，原因可能是本院管理制度较为健全和人性化，护士管理较为符合护士群体期望，医院内同事间、上下级的人际氛围融洽，而工作量及时间分配方面和护理专业及工作方面的压力得分较大，均分分别为（3.60±0.77）分和（3.55±0.64）分，原因可能是本院为三级甲等综合医院，护士护理工作量较大、专业技术要求较高，这给护士带来了较大的压力。合理安排工作量及班次、改善护士流程减少人力资源的浪费、提高护士工作与协作的效率，可有效降低工作量及时间分配方面的压力［17］；加强和持续对护理人员的教学训练，改善专业护理工作的处理流程和合作方式，可降低护理专业及工作方面的压力。

3.2 护士职业倦怠与工作特征、工作压力的关系

本研究结果发现，工作特征与情感耗竭、工作冷漠感、个人无成就感呈负相关关系（P＜0.01)。说明工作特征对职业倦怠的影响是较大的，也是广泛的，长期处于同一工作、面对同样的工作环境、工作内容、工作关系，其工作特征能够很大程度上影响员工的心理和行为，长期的影响可使护士发生职业倦怠。

本结果还显示，工作压力与情感耗竭、工作冷漠感、个人无成就感呈正相关（P＜0.05），结果与相关研究结果［15，18］一致。护理工作可能在多个方面都会遇到压力，长期承受超过护士心理承受水平的工作压力，将导致职业倦怠的发生。护理人员应当自我学习，以积极的心态去应对工作压力，同时医院管理者应当增加压力应对方面的教育，给部分压力大的护士以心理支持和适当的心理干预，从而最大程度地避免职业倦怠的发生。

本研究结果显示，提高护士工作自主性、工作反馈、 任务同一性及增加护士间友谊可降低工作压力（P＜0.05）。护理管理者在严格遵守核心制度、保证医疗质量的基础上，增加护士对护理非核心内容的自主权，比如排班的部分选择权、培训学习内容的选择等；对护士工作进行更多反馈，工作反馈可以帮助护士发现工作疏漏、 改善工作方式，从而降低工作压力，因此管理者可以考虑适当增加有效的工作反馈制度。

3.3 护士工作压力在工作特征和职业倦怠之间具有部分中介作用

路径分析结果显示，加入工作压力后，工作特征仍对职业倦怠有影响，说明工作特征可以通过工作压力间接影响护士职业倦怠感，即工作压力是工作特征与职业倦怠的中介变量，中介效应占总效应的54.40%。说明工作特征可以直接影响职业倦怠，也可以通过工作压力间接影响职业倦怠。这为医院制定改善护士职业倦怠的管理政策提供了更加明晰的路径。降低护士的职业倦怠程度，一方面可以通过改善护士的工作特征来实现，另一方面，可以通过心理干预降低护士的工作压力感来实现。鉴于此，建议临床护理管理者需密切关注护士工作压力及压力源，采取有针对性的干预措施，以提高其对工作特征的感知，从而降低其职业倦怠感。然而，工作压力所起的中介作用为不完全中介作用，还需结合其他影响因素进一步来研究护士工作特征与职业倦怠感间的关系。可针对工作多样性、工作自主性、工作反馈、同他人交互作用、任务同一性和友谊共6 个工作特征的改善，一方面能够直接改善护士情感衰竭、工作冷漠感、个人无成就感的职业倦怠现状；另一方面，也能够降低护士群体在护理专业及工作、护理专业及工作、工作量及时间分配、工作环境及资源、病人护理、管理及人际关系5 个方面的压力，从而间接改善护士的职业倦怠现状。

4 结论

本结果表明，护士职业倦怠程度较严重，工作压力和工作特征可影响护士职业倦怠，且工作压力在工作特征和职业倦怠之间具有部分中介作用。护理管理者应采取有效的措施降低护士的工作压力感，从多个维度改善护士的工作特征，从而降低护士职业倦怠水平。本对象仅限于单个医院，结论的扩展存在一定的局限性，今后将进一步扩大样本量，以验证本研究的结果。