泌尿外科专科护理门诊建立及其在术前预康复中的实践

韦丽娜，柯秀柳，陈凤玲，高康，梁荻秋，孟丽，白敏娜，栗霞

（中山大学附属第六医院1 泌尿外科；2 护理部，广东广州，510655）

随着人口老龄化及生活习惯的改变，我国前列腺癌等泌尿系疾病发病率呈逐年上升趋势［1］。临床上常见患者术前心理负担较重，患者在围手术期对治疗护理配合主动性不足，导致泌尿外科术后并发症如出血、尿失禁、尿瘘、直肠损伤、尿道吻合口狭窄、勃起功能障碍等的发生［2］。其发生的主要原因是由于社区医学知识普及不广，导致术前患者健康素养水平较低及术前进行预康复护理依从性较差。预康复是基于加速康复外科优化理念提出的术前管理新策略，早期着重强调术前优化患者运动功能能力，增强个体功能储备，使患者更好承受手术应激［3］。预康复策略与护理密不可分，在强调建立具有治疗意义的护理体系中，该策略的应用可以促进临床护理工作的转型，使护理人员有更多的时间参与到病情评估和整体治疗方案的制定中。该策略主要是针对一些手术准备期较长的患者，需要在院外就开始预康复训练以及护理人员当面进行康复指导的患者［4］。目前，临床上对手术前的预康复仍缺乏重视，关于这方面的文献报道不多［5-6］。由于专科护理门诊在促进患者健康意识和行为及满足患者需求方面取得较好的效果［7］。为此，本院于2019年12月开设了泌尿外科专科护理门诊并对患者进行术前预康复指导，经过实践取得良好效果，现将方法和结果报道如下。

1 泌尿外科专科护理门诊建立

1.1 成立泌尿外科护理门诊管理小组，明确职责及分工

设专科护理组长1 名，负责制订开诊计划、年度工作计划、出诊护士排班、组织培训、出诊护士考核、质量管理、完善制度及各项协调工作；组员1名，负责护理门诊宣传、工作量统计、出诊巡查和质控、出诊护士考勤和考核；康复治疗师、营养师各1 名对运动疗法、 营养支持的措施进行指导。2019年11月前完成项目计划制订，包括出诊人员培训、考核、授权。2019年12月前完成出诊场地确定、门诊出诊权限申请和开通，在患者出院前宣传泌尿外科护理门诊的开诊时间和服务范围。

1.2 选拔出诊护士

参考相关文献［3，8］及根据临床护理实践能力、教学能力和科研能力等选拔出诊护士。出诊护士资质，包括①中级职称及以上；②从事泌尿外科护理工作10年及以上，知晓各专科最新诊疗护理规范；③了解伦理道德要求和医学相关法律法规；④有良好的教学能力、沟通能力和科研能力；⑤具有一定的心理方面的知识，并熟练掌握广泛性焦虑障 碍 量 表 （7－item generalized anxiety，disorder scale，GAD-7）评估方法和结果判断标准。根据以上的要求，选拔出2 名出诊护士，均在泌尿外科工作10年以上、 本科学历、 具有全面临床实践能力和良好的沟通能力、 取得广东省护理学会或以上等级专科护士培训证书的护士，其中副主任护师1名，为高级外科专科护士；主管护师1 名，为泌尿外科专科护士。

1.3 诊室设置、出诊时间和挂号

泌尿外科专科护理门诊有单独的诊室，诊室占地面积约10m2，诊室按照医院要求设置，基本配置包括电脑、打印机、血压计、听诊器、诊疗床等；专科用物包括膀胱扫描仪、人体成份分析仪、泌尿造口护理用物、体重秤、换药箱。门诊出诊时间固定为每周周三上午（8:00～12:00PM）、下午（3:00～5:30PM）及周五下午（3:00～5:30PM），患者可通过网上挂号或医院挂号处挂号，预约就诊时间。

2 泌尿外科专科护理门诊术前预康复的实践

2.1 评估

根据泌尿外科疾病术前预康复的内容制定康复评估表，并根据评估表对患者进行评估，评估表内容见表1。门诊出诊护士评估患者情况并填写泌尿外科患者护理门诊术前预康复登记表。

2.2 术前预康复内容

运动干预是预康复策略在临床最早实践的项目［9］。研究证实，严重营养不良是发生手术并发症、延长住院时间和增加住院费用的独立危险因素［10］；患者术前焦虑等心理障碍可导致心律失常、 血压升高、冠状动脉痉挛，进而影响患者术前的心功能储备，增加围手术期心脏急性不良事件的发生［4］。根据以上相关研究结果及经过小组成员讨论，将术前预康复内容确定为包括运动疗法、 营养支持和心理干预。

表1 泌尿外科患者护理门诊术前预康复评估表

2.2.1 运动疗法 患者运动干预内容是根据评估情况并由泌尿外科专科护士与康复治疗师共同商议制定，由泌尿外科专科护士进行指导。运动疗法主要包括以下的内容，①腹式呼吸。体位：坐位或站立位。方法：放松全身肌肉，双手置于腹部，尽最大努力吸气使腹部鼓起，停留3～5s 后将气体缓慢呼出，同时腹部下陷，吸气和呼气一回合为1 次，共8 次。②缩唇呼吸。体位：坐位或站立位。方法：鼻子吸气，嘴巴像吹口哨样缓慢呼气、吸气，呼气比为1:2～5，吸气和呼气一回合为1 次，共8 次。③站立位呼吸训练。体位：站立，颈后伸、前屈运动（颈后伸吸气、前屈呼气），吸气：呼气比均为1:2～5，吸气和呼气一回合为1 次，共8 次。④耸肩运动，抬肩吸气，降肩呼气，吸气和呼气一回合为1次，共8 次。⑤扩胸运动。方法：肩前屈、臂外展吸气；肩内收，肘屈曲呼气，吸气和呼气一回合为1次，共8 次。⑥举臂运动。双上肢向上画圈吸气，还原呼气，吸气和呼气一回合为1 次，共8 次。⑦体转运动。双足与肩同宽、双手自然下垂，站立位吸气，左右旋转躯干呼气，吸气和呼气一回合为1次，共8 次。⑦踏步练习。抬头挺胸、原地踏步，必要时手扶栏杆，吸气和呼气一回合为1 次，共8次。

2.2.2 营养管理 使用营养风险筛查工具2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）［11］对 患者营养状况进行筛查，对NRS2002 评分≥3 分的营养高风险患者结合其胃肠功能情况，通过营养干预5 阶梯疗法进行营养干预。①第1 阶梯（饮食+营养教育—饮食调整）：包括营养咨询、饮食指导及饮食调整。②第2 阶梯 （饮食+口服营养补充）：口服营养补充是以特殊医学用途（配方）食品经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。③第3 阶梯（全肠内营养）： 患者在完全没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂提供。④第4 阶梯（部分肠内营养+部分肠外营养）： 在肠内营养不能满足患者目标需要量的情况下，选择在补充肠内营养的基础上增加肠外营养。肠内营养与肠外营养两者提供比例没有一个固定值，取决于患者肠内营养的耐受量，肠内营养耐受越好，需要肠外营养提供的能量就越少，反之越多。⑤第5 阶梯（全肠外营养）。在肠道完全不能使用的情况下，全肠外营养是维持患者生存的唯一营养来源。肠外营养推荐以全合一的方式输注，输注途径有外周静脉、 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管及中心静脉导管。

2.2.3 心理干预 使用广泛性焦虑障碍量表（7－item generalized anxiety，disorder scale，GAD-7）［12］对患者的心理健康进行筛查。对GAD-7 得分为5～9 分可能有轻微焦虑症患者，建议咨询心理医生或心理医学工作者；对GAD-7 得分为10～13 分可能有中度焦虑症患者，最好咨询心理医生或心理医学工作者；对GAD-7 得分为14～18 分可能中重度焦虑症患者，建议咨询心理医生或精神科医生；对GAD-7 得分为19～21 分可能有重度焦虑症患者，转介给心理医生或精神科医生。

2.3 质量控制

①组织管理。建立由护理部主任、护士长及专科护理组长组成的质量控制小组，对护理质量进行监控和评定。②过程管理。门诊结束后，采用泌尿外科患者护理门诊术前预康复登记表 （内容见表2）将患者资料进行整理，便于电话随访或患者再次就诊时的各项功能对比，并进行持续质量改进。③结果管理。采用护理门诊满意度调查表对护理工作进行评价。对存在的护理问题进行讨论、分析及制订解决问题的方法。

表2 泌尿外科患者护理门诊术前预康复登记表

2.4 效果评价

2.4.1 患者就诊情况 制订泌尿外科患者护理门诊术前预康复登记表，内容包括性别、年龄、诊断、内容等信息。登记表由出诊的护士进行登记，专科门诊组长进行审核。

2.4.2 患者满意度 采用自行设计的护理门诊满意度调查表对就诊患者进行调查，调查表内容包括就诊环境、服务态度、专业水平、术前问题得以解决、就医体验共5 项内容，按“非常满意=5 分、比较满意=4 分、一般=3 分、不满意=2 分、非常不满意=1 分”评价，非常满意和比较满意均列为满意。

2.4.3 医生和护士的评价 采用半结构式访谈的质性研究方法，了解医生和护士对泌尿外科护理门诊实施效果的评价。医生和护士访谈提纲在参考相关文献［6-8，10，13］的基础上制定。医生访谈提纲内容包括:①您认为泌尿外科护理门诊在术前预康复工作解决了哪些问题？ ②泌尿外科护理门诊专科护士在术前预康复工作的情况如何？ 护士访谈提纲内容包括:①您认为泌尿外科护理门诊在术前预康复工作解决了哪些问题？ ②您认为泌尿外科护理门诊专科护士的工作价值是什么？ ③您对泌尿外科护理门诊的建议？

3 结果

3.1 患者就诊情况

2019年12 月至2020年5月接诊了术前康复干预患者163 例，男118 例，女45 例，年龄38～86岁，平均（58.0±2.0）年；初中及以下学历22 例，高中及以上141 例，其中泌尿系肿瘤53 例，排尿功能障碍4 例，前列腺增生23 例，泌尿结石43 例，其他40 例。对18 例肺功能不全患者给予运动疗法指导；对35 例营养不良风险（NRS2002 总分≥3分）的患者给予饮食及营养的健康教育；对16 例患者实施饮食调整及指导其进行口服营养补充；对9 例患者实施全肠内营养； 对5 例患者实施部分肠内营养及部分肠外营养；经过筛查对10 例存在焦虑患者转介给心理医生。

3.2 患者满意度

共对163 例在泌尿外科护理门诊就诊的患者进行调查，结果显示，患者总满意度为96.3%（157/163），其中94.7%（154/163）患者对就诊环境满意、96.2%（157/163）患者对出诊护士的服务态度满意、95.2%（155/163）患者对出诊护士解决其术前问题满意、96.8%（158/163）患者就医体验是满意的。

3.3 医生和护士的评价

共访谈了医生10 名，男10 名，年龄35～56岁，平均（48.2±8.3）岁；职称为副主任医师及以上；专科工作时间10～40年，平均（25.8±8.1）年。访谈结果显示，95.0%医生认为，泌尿外科护理门诊的开展能够加强术前患者营养支持，使患者建立充足的身体功能储备，减少手术应激带来的损伤；92.0%医生认为，护理门诊开展术前预康复的运动疗法，将有助于提升患者心功能与肺功能的耐力，以应对术后不良事件的发生，对患者快速康复具有积极的意义；100.0%医生认为，护理门诊的开展可促进医护合作和改善患者就医体验。共访谈护士10 名，年龄28～48 岁，平均（36.6±6.0）岁；职称为护师及以上；泌尿外科工作时间6～27年，平均（13.3±5.1）年。访谈结果显示，100.0%护士认为，专科护理门诊可为患者提供了多元化术前预康复护理服务；90.0%护士认为，专科护理门诊的建立可体现护士的职业价值；100%护士愿意参与专科护理门诊工作；90.0%护士建议，需制定相应工作流程标准及指引，以促进护理门诊的发展与同质化。

4 讨论

4.1 专科护理门诊可为患者提供了多元化术前预康复护理服务

加速康复外科是当前围手术期管理的指导理念，旨在通过多项医疗护理措施来指导和优化患者的手术康复［14］。预康复是在加速康复外科理念的基础上提出的术前管理新策略，为从疾病诊断到治疗开始期间发生的一个连续性护理过程，主要包括运动训练、营养支持与指导、心理护理等［4］。相关研究证实［4，15］，护理人员可以很好地主导预康复策略的进行并取得良好的临床效果。LE 等［3］将护理人员主导制定的三联预康复策略应用于结直肠癌手术患者，结果显示，实施预康复的患者能更早恢复至术前的身体功能状态并降低了焦虑发生率；王剑剑等［15］研究结果也显示，预康复护理可促进腹腔镜患者的早期恢复。目前，开展预康复的研究多为运动方面的单一干预，缺少心理及营养等多学科的具体康复措施［16］。护理专科门诊是以护士为主导的高级护理实践模式，在护理门诊中开展术前预康复服务，可满足就诊患者及其家庭在护理方面的健康需求［3］。本院于2019年12月开设了泌尿外科专科护理门诊并对患者进行术前预康复指导，共接诊术前康复干预患者163 例，主要集中在泌尿系肿瘤、前列腺增生、泌尿结石疾病的患者中，其中对18 例肺功能不全患者给予运动疗法指导； 对35 例具有营养不良风险患者给予营养饮食的指导、 对16 例患者进行饮食指导并指导其进行口服营养补充、 对9 例患者实施全肠内营养干预、 对5 例患者进行部分肠内营养或部分肠外营养干预； 经过筛查对10 例存在焦虑症转介给心理医生。研究结果显示，术前患者的心理障碍比术后更为显著［17］，患者心理状态的变化不仅影响到正常运动，也会使患者食欲下降，导致其身体功能储备受到影响，以至影响术后的康复［5］。术前加强患者营养支持、运动锻炼等，使患者建立充足的身体功能储备，可有效减少手术应激带来的伤害，也促进了患者术后的康复［18］。本院开设的泌尿外科专科护理门诊在对患者进行术前预康复指导中，实施腹式呼吸、 基础训练、 有氧训练等运动锻炼的指导；结合患者胃肠功能情况，实施饮食指导、饮食调整、全肠内营养、肠外营养等阶梯式营养干预；通过对患者心理健康的筛查，对出现负性情绪的患者实施针对性的心理干预，为术后早期康复提供有力保障，使快速康复管理更加完善。由于专科护理门诊可为患者提供了多元化术前预康复护理服务，从而为患者术后早期康复提供有力保障，赢得到了医生的好评，医生们认为，护理门诊开展术前预康复的运动疗法和营养支持，将有助于提升患者心肺功能的耐力，使患者建立充足的身体功能储备，对患者快速康复具有积极的意义。由于护理门诊出诊护士均从事专科护理工作多年，具有丰富的临床护理经验，并且具有良好的教学和沟通等能力，可为患者提供专业化及多元化的护理指导，所以同样也得到就诊患者的认可，其中95.2%患者对出诊护士解决其术前问题是满意的、94.7%患者对就诊环境满意、96.8%患者就医体验满意。

4.2 专科护理门诊与预康复的开展可拓宽护理服务范畴，促进护理专业的发展

本研究与既往研究均［4，15］证实了护理人员可以很好地主导预康复策略的进行并取得良好的临床效果，为患者在术前达到心身最佳状态及为术后早期康复提供有力保障。预康复策略的制定和具体实施内容不仅与护理工作有很大的重叠，更是契合未来护理的发展方向。本研究访谈结果显示，100.0%护士认为，专科护理门诊可为患者提供了多元化术前预康复护理服务；90.0%护士认为，专科护理门诊的建立可提升护士的职业价值；100%护士愿意参与专科护理门诊工作。预康复护理是治疗性护理发展的切入点，注重该策略在护理工作中的应用，加强两者的协同发展。因此发展专科护理门诊与预康复的开展可拓宽护理服务范畴，促进护理专业的发展。

5 小结

本研究结果表明，泌尿外科专家护理门诊可为术前患者提供多元化术前预康复护理服务，使患者建立充足的身体功能储备，提升患者心肺功能的耐力，对提高患者术后康复具有积极的意义，同时也提升护士的自我价值感。