个体化教育方案对老年慢性乙肝患者焦虑和抑郁及生活质量的影响

阮隽，林琳，周玮青，薛敏

上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科，上海200025

慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）简称慢性乙肝，由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV) 感染所致。据最新统计，我国CHB 患者高达2000 万人，每年新增的CHB 患者约50 万例，已成为我国严重的公共卫生问题[1]。随着我国老龄化进程加速，老年CHB 患者越来越多。临床上多以药物抑制HBV 复制，减轻肝细胞炎性坏死及防止肝脏纤维化。虽大部分患者经过治疗后可延缓病情进展[2]，但治疗周期长，影响用药依从性。CHB 具有一定的传染性，给患者及其家属带来了经济和心理上的多重压力，从而严重影响患者的康复。因此，在基础药物下辅以优质的护理措施显得尤为重要。目前，随着护理的观念和模式的不断提升，延续性、精准性与完整性护理模式被广泛运用[3]。另外，老年慢性乙肝患者依从性较差，因此自我管理显得尤为关键。本课题组查阅大量文献资料并总结多年护理临床经验，开展“个体化教育方案”作为新型护理模式[4]。本研究旨在探讨个体化教育方案对老年慢性肝炎患者焦虑、抑郁及生活质量的影响，为改善患者焦虑、抑郁及生活质量提供方法，具有一定的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年11月—2020年11月在上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科住院部就诊的200 例慢性乙肝患者，根据随机数字表法分为观察组（=100）和对照组（=100）。观察组男性54 例，女性46 例；年龄61～82 岁，平均年龄为（70.3±6.9）岁；病程为4～82 个月，平均病程为（32.3±9.4）个月。对照组男性58 例，女性42 例；年龄为63～80 岁，平均年龄为（71.2±7.3）岁；病程为5～85月，平均病程为（35.4±8.4）个月。2 组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会论证批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）符合《慢性乙型肝炎防治指南 (2015年更新版) 》相关诊断标准[5]；（2）经乙肝五项检查确诊；（3）未伴有其他类型肝炎病毒感染，或伴有肝硬化、肝癌等患者；（4）坚持长期规律性口服药物≥6 个月；（5）意识清晰，能独自完成上述量表评定；（6）签署知情同意书, 自愿参加本研究。符合上述所有标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）排除合并肝硬化、肝癌等患者；（2）排除重大心、肝、脾等器官疾病者；（3）精神疾病患者。具备上述任何1 项标准的患者不纳入本研究。

1.3 方法2 组患者均为药物服用规律者，且采用常规抗病毒治疗，给予恩替卡韦（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20100019，规格为0.5 mg/片），0.5 mg/次，1 次/d。对照组采取常规护理，就诊期间告知慢性乙肝疾病的相关医学知识，同时进行用药护理，制定相关饮食及运动指导。观察组采取个体化教育方案护理[6]。具体有：（1）个体化认知宣教：就诊期间全面收集患者病情资料，如性格特征、教育程度和工作性质等，在此基础上制定个体化疾病告知及干预方案。同时对患者及家属讲解慢性乙型病毒性肝炎病机病因、感染途径、危害、干预方法和预后等相关医学知识，让患者及家属对疾病有完整的认知，同时告知患者一些注意事项，避免受到一些不良因素的影响。（2）个体化正确饮食健康宣教：根据营养科营养师意见，并结合慢性乙肝患者具体体质和病情，制定正确饮食食谱。主要以清淡、易消化、维生素、纤维素和微量元素等低脂饮食，同时确保正确蛋白饮食摄入。嘱患者忌烟忌酒、避免辛辣刺激饮食。（3）个体化生活健康宣教：制定良好生活节奏，嘱患者及家属保证休息时间充足，适当运动和体力活动，劳逸结合。（4）个体化心理健康宣教：慢性乙肝患者心理问题多见焦虑、悲观和不安等。就诊期间应定期定时的给予适当心理疏导，出院后嘱患者注意情绪调节，如出现病情加重等情况时应及时与医护人员沟通。定期与患者通过多媒体（如微信、QQ、短信和电话等）进行病情询问和心理疏导。

1.4 观察指标与方法（1）焦虑和抑郁程度评估：分别采用焦虑自评量表(SAS) 和抑郁自评量表(SDS) 对患者的焦虑和抑郁程度进行评分[7]。SAS 最低评分为50 分，SDS 最低评分为41 分，得分越高代表焦虑和抑郁程度越严重，得分越低代表焦虑和抑郁程度越轻。50～59 分为轻度，60～69 分为中度，≥70 分为重度。（2）生活质量进行评价：采用健康调查简表（SF-36）评分[8]对患者的生活质量进行评价：SF-36 含有36个条目健康问卷评分，包括躯体功能、躯体角色、肌体疼痛、健康状况、社会功能、情绪角色及心理卫生等涉及8 个领域评价。（3）应对疾病方式的程度评估：采取医学应对问卷MCMQ[9]对患者的应对疾病方式的程度进行评估。该量表共20 个条目，每条目采用1～4 级计分法，分为3 个维度。包含面对8 个条目，总分8～32 分；回避7 个条目，总分7～28 分；屈服5个条目，总分5～20 分。得分越高代表个体越倾向于采用该种应对方式。（4）服药依从性评估：根据居家服用药物依从性的情况，分为完全依从、部分依从和不依从。完全依从为每日按时按量服用药物，部分依从为3～4 次/周按时按量服用药物，不依从为1～2 次/周服用药物且服用时间不规律。服药依从率=（完全依从例数+部分依从例数）/总例数×100%。

1.5 统计学分析 用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，正态分布的计量资料运用独立样本 检验，非正态分布的计量资料采用非参数检验；计数资料以例数和百分率表示，采用检验。＜0.05 为差异有统计学意义

2 结果

2.1 2 组干预前后SAS 和SDS 评分比较 干预前2 组SAS 和SDS 评分差异均无统计学意义（>0.05）；干预后2 组SAS 和SDS 评分均明显低于同组干预前（＜0.05），且观察组SAS 和SDS 评分均显著低于对照组（＜0.05）。提示观察组患者的焦虑和抑郁比对照组患者得到更明显的改善。见表1。

2.3 2 组干预前后SF-36 评分比较 干预前2 组SF-36评分差异无统计学意义（>0.05）；干预后2 组SF-36评分均明显高于同组干预前（＜0.05），且观察组SF-36评分显著高于对照组（＜0.05）。提示观察组患者的生活质量比对照组明显提升。见表2。

2.3 2 组干预前后MCMQ 评分比较 2 组干预前MCMQ 中面对、回避、放弃维度评分差异均无统计学意义（>0.05）。干预后2 组MCMQ 各项维度评分中面对项评分明显高于同组治疗前（＜0.05），回避、放弃项评分明显低于同组治疗前（＜0.05）；而观察组MCMQ 各项维度评分中面对项评分明显高于对照组（＜0.05），回避、放弃项评分明显低于对照组（＜0.05）。提示观察组较对照组更从容面对疾病。见表3。

表1 2 组干预前后SAS 和SDS 评分比较（±s，分）

表1 2 组干预前后SAS 和SDS 评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，△＜0.05；与对照组干预后比较，▲＜0.05

组别SAS干预前 干预后SDS干预前 干预后观察组（ =100）对照组（ =100）65.22±6.11 64.88±5.04 54.25±3.68△▲64.41±4.37△63.79±4.92 63.36±5.06 49.92±4.63△▲56.83±4.37△

表2 2 组SF-36 评分比较（±s，分）

表2 2 组SF-36 评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，△＜0.05；与对照组干预后比较，▲＜0.05

组别SF-36干预前 干预后观察组（ =100）对照组（ =100）55.00±4.13 54.46±3.81 73.18±3.68△▲58.32±4.69△

表3 2 组干预前后MCMQ 各项维度评分比较（±s，分）

表3 2 组干预前后MCMQ 各项维度评分比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，△＜0.05；与对照组干预后比较，▲＜0.05

组别面对干预前 干预后回避干预前 干预后放弃干预前 干预后观察组（ =100）对照组（ =100）18.53±6.85 18.36±6.59 24.47±5.87△▲21.15±5.74△17.88±5.98 17.68±5.87 12.47±5.15△▲15.58±5.36△9.74±3.47 9.35±2.98 5.69±2.17△▲7.25±1.99△

表4 2 组干预后服药依从性比较[例（%）]

2.4 2 组干预后服药依从性比较 个体化教育方案干预后，观察组服药依从性明显优于对照组（＜0.05）。见表4。

3 讨论

慢性乙肝是严重威胁人类的公共健康卫生问题。随着我国人口老龄化情况不断加重，老年慢性乙肝发病率逐年升高。慢性乙肝的临床症状主要以肝区疼痛伴有乏力、腹胀、恶心和呕吐等为主。目前尚未有特效药能够完全根治，且病情反复迁延、治疗时间较长，故需长期抗病毒干预方可稳定病情[10]。因此，长期用药依从性是治疗此病的关键。研究[11]显示，坚持定期、定时和定量服用抗病毒药物利于延缓患者病情发展，降低肝脏纤维化和肝癌的发生，从而可提高生命质量。但部分老年患者存在侥幸心理，当病情得以控制时，会考虑治疗成本高及不良反应多等原因，患者多选择自行停药，导致复发率较高。

目前，新的医学模式已成熟，趋向于药物及手术干预下结合护理干预，尤其慢性疾病患者伴有长期疼痛或焦虑抑郁等症状, 因此如何选择正确的护理措施可显著提升自我管理能力。但部分医院仅在医院期间开展相应护理措施，出院后延续性的个体化护理受限于医院条件不同，部分护理干预措施缺失，长此以往易致患者服药依从性差，焦虑和抑郁情绪产生，影响临床疗效，严重影响生活质量。

此外，由于CHB 患者治疗周期长，加之具有一定传染性，存在一定社会歧视性，导致患者无形中心理压力增加，长此以往亦会导致患者焦虑和抑郁情绪增加，严重影响生活质量，从而影响临床服药依从性[12]。另外，患者受教育程度不同，对慢性乙肝相关知识理解缺乏，对疾病治疗管理、日常正确生活和饮食方式、情绪调节等方面认识存在误区，易导致患者病情加重。因此院外治疗中自我管理尤为重要[13-14]，良好的情绪管理亦是重要一环。目前，其他护理模式仅限于对慢性乙肝疾病的相关医学知识、用药及制定相关饮食和运动指导方案。鲜有文献显示对CHB 患者进行个体化生活和心理等方面进行宣教。

基于此，我科经多年临床实践所总结，提出根据慢性乙肝患者个体化特征采取“个体化教育方案”实施精细化教育方案对CHB 患者焦虑和抑郁的影响[15]。其主要根据患者具体身体状况、年龄、工作和受教育情况等综合条件制定针对性的健康教育模式，通过一对一制定的计划和指导纠正患者和家属错误的疾病认知，确保其掌握正确的相关医学知识[16]。同时可对患者提供专业饮食护理和生活护理等具体建议和指导，从而提高患者自我管理的专业性和正确性。此外，责任护士定期通过多种媒介方式进行回访，可及时发现患者居家存在的问题并及时纠正, 督促患者定期定时执行严格的饮食控制和运动锻炼等，使干预更具持续性。另外，通过对患者的心理辅导，给予正确积极鼓励和疏导，可提升患者面对病魔的自信心，从而缓解焦虑和抑郁情绪，明显提高生活质量。

从本次研究结果中，可以看出采取新型的个体化教育方案后，通过患者具体身体状况、年龄、文化程度等综合情况制定相关个体化教育方案，并通过良好沟通方式对相关医学知识及相关注意事项及时发现认识不足，从而纠正不正确饮食、生活习惯、运动锻炼等行为，可从躯体疼痛、个人健康状况、社会角色功能、情绪及心理卫生等各方面的评分提升，提高SF-36评分，说明可明显提高患者的生活质量。同时，通过个性化心理疏导以及健康行为的建立，可提高患者面对疾病信心，可有效的改善焦虑和抑郁负性情绪。另外，从MCMQ 各项维度评分可看出，通过个体化教育方案后注重患者对疾病的全面认识，让慢性乙肝患者减少恐惧和疑虑感，可从容面对此病，从而明显提高服药依从性。

综上，采取个体化教育方案后可促进老年慢性乙肝患者的正确认知，提高自我管理意识，改善焦虑及抑郁等负性情绪，使生活质量明显提高。此外，受限于患者样本量较少，还未进行大样本的验证。下一步研究应扩大样本量，对本研究进行完善，为在临床上推广使用个体化教育方案治疗老年慢性乙型肝炎提供依据。