外周血红细胞体积分布宽度与中老年新生血管性青光眼的相关性研究

马英博，李圣杰，曹文俊

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院检验科，上海200031

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma,NVG）是一种继发于眼部缺血性疾病的难治性青光眼。NVG 病因复杂，包括视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO) 、糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)、眼缺血综合征等，其中RVO 和DR 最常见，患者多为中老年人。其关键病理机制为RVO、DR 等原发疾病引起视网膜缺氧缺血导致眼内产生大量新生血管相关因子，后者促使眼底、虹膜、房角生成新生血管和新生血管膜，导致虹膜与小梁网粘连，房角关闭，最终导致眼压升高，使患者视力不可逆下降或失明。

红细胞体积分布宽度(red blood cell volume distribution width, RDW) 是一项评估循环红细胞大小异质性的简便快速的参数。目前，越来越多的研究显示在排除贫血和血液系统疾病后，RDW 水平的升高与缺血缺氧性疾病如脑卒中、冠心病、静脉栓塞等相关[1]。红细胞的异常改变如变形能力下降、异常聚集等可能伴随RDW 的增加，同时引起血液循环功能变化[2]。这些变化可能是循环阻力增加的独立或协同因素，导致血管闭塞从而发生缺血缺氧性改变[2,3]。

近来，Ozkok 等[4]人发现RVO 患者血清RDW水平高于对照组(＜0.001)。Wautier 等[5]人发现RVO 视网膜中的红细胞聚集异常增加。此外，通过对247 例没有DR 且没有任何贫血迹象的2 型糖尿病患者进行60 个月的随访，Blaslov 等[6]人发现除糖尿病持续时间、HbA1c 等因素外，RDW 也与DR 的进展有关(HR=1.237，＜0.001)，提示RDW 可能是DM患者视网膜疾病发生和进展的危险因素。为此，本研究拟探讨中老年NVG 患者外周血RDW 水平变化及其与疾病进展的相关性，为阐明NVG 生理病理机制、判断疾病的进程提供理论帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月-2019年5月于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊的165 例NVG 患者（NVG 组），NVG 患者包括79 例RVO 继发性NVG（RVO-NVG 组）和86 例DR 继发性NVG（DR-NVG组），其中男105 例，女60 例，年龄范围在（60～87）岁，平均年龄(65.68±6.04) 岁。选取同期体检中心体检健康者160 例（健康对照组），其中男105 例，女55 例，年龄范围在（60～80）岁，平均年龄（65.53±5.97）岁。选取同期本院64 例非NVG 的RVO 患者（RVO对照组）与104 例无视网膜病变的DM 患者（DM 对照组）。记录所有对象的人口学资料、实验室指标以及眼科检查参数。本研究得到了复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会的批准，伦理批号为FENT2015011。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 NVG 组 纳入标准：（1）年龄≥60 周岁；（2）确诊为NVG 的患者。排除标准：（1）存在其他影响视力的眼科疾病；（2）贫血、造血功能异常和先天性红细胞异常；（3）合并有血液系统、恶性肿瘤和肝肾功能不全等其他重大疾病。

1.2.2 健康对照组 纳入标准：（1）年龄≥60 周岁；（2）肝、肾功能正常；（3）IOP＜21 mmHg。排除标准：（1）患有任何可能影响视力或视野的眼部疾病；（2）有眼部手术史；（3）患有系统性疾病，如急性传染病、代谢综合征、肾脏疾病、自身免疫性疾病和肿瘤等。

1.2.3 RVO 对照组 纳入标准：（1）年龄≥60 周岁；（2）确诊为RVO 的患者。排除标准：（1）存在其他影响视力的眼科疾病；（2）贫血、造血功能异常和先天性红细胞异常；（3）合并有血液系统、恶性肿瘤和肝肾功能不全等其他重大疾病。

1.2.4 DM 对照组 纳入标准：（1）年龄≥60 周岁；（2）确诊患有2 型糖尿病；（3）无视网膜病变。排除标准：（1）存在其他影响视力的眼科疾病；（2）贫血、造血功能异常和先天性红细胞异常；（3）合并有血液系统、恶性肿瘤和肝肾功能不全等其他重大疾病。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 一般临床资料 记录患者性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、高血压、糖尿病史、吸烟史和饮酒史等资料。

1.3.2 实验室指标检测 采集研究对象清晨空腹外周血样本2mL，并在半小时内均使用SYSMEX XN1000全自动血液分析仪（日本Sysmex 公司）检测红细胞计数（red blood cell, RBC）、红细胞平均体积（mean corpuscular volume，MCV）、红细胞平均血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH)、红细胞平均血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC )、血红蛋白（hemoglobin，HG）、RDW、白细胞计数（white blood cell, WBC）、淋巴细胞计数（lymphocyte，LYMPH）等血液常规指标。采集清晨空腹外周血样4mL，在3 000 rpm 离心后使用罗氏全自动生化分析仪（瑞士罗氏公司）检测血清中的丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、尿素氮(urea nitrogen,BUN)和肌酐（creatinine,CRE）。实验室会进行严格的室内质控，对5年内质控数据进行分析，未发现异常。

1.3.3 眼科学指标检测 所有NVG 患者都经过详细的眼科检查，包括裂隙灯、房角镜、眼底彩照。指标包括眼压（intraocular pressure，IOP）、垂直杯盘比（vertical cup-disc ratio，VCDR）、中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）、眼轴长度（axial length，AL）、前房深度（anterior chamber depth，ACD）、平均视野缺损（visual field mean defect，MD）等。若患者双眼均患NVG，则纳入急性发作眼睛或病情较重的眼睛的相关指标。

1.4 统计学分析 应用SPSS20.0 统计软件进行数据处理。采用K-S 试验判断变量的分布状态。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，2 组间比较采用检验。计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用卡方检验和Fisher's 精确概率法。采用Pearson 相关性分析评估RDW 与眼科学参数的相关性。采用二分类Logistic 回归分析评估NVG 发生的危险因素。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般对照组与NVG 组间比较 两组性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压以及糖尿病等水平差异无统计学意义（>0.05）。NVG 组（12.85±0.87%）RDW 水平高于对照组（12.54±0.47%），＜0.001。见表1。

2.2 RVO-NVG 组与RVO 组间比较 两组在性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史以及高血压等水平差异无统计学意义（>0.05）。RVO-NVG 组RDW 水平（13.01±0.92%）高于RVO 组（12.62±0.63%），=0.00）。RVO-NVG 组IOP、VCDR、CCT 也高于RVO组，＜0.001,＜0.001,=0.026；ACD 低于RVO组，=0.028，见表2。

2.3 DR-NVG 组与DM 组间比较 两组在性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压等水平差异无统计学意义，>0.05。DR-NVG 组（12.73±0.81%）RDW 与DM 组（12.68±0.93%）间差异无统计学差异=0.733。DR-NVG 组IOP 和VCDR 高于DM 组，＜0.001,＜0.001。见表3。

2.4 RDW 与眼部参数的相关性分析 Pearson 相关性分析显示RDW 与IOP 呈正相关（=0.214,=0.006），与ACD 呈负相关（=-0.286,=0.038）。见表4。

2.5 二元Logistic 回归分析 以RDW 为自变量，以有无NVG（健康对照组=0，NVG 组=1）为应变量，建立二元Logistic 回归模型，对年龄、性别、BMI、收缩压、舒张压、糖尿病（有=1，无=0）以及高血压（有=1，无=0）进行校正，结果显示RDW 的OR 为1.751（95%CI：1.204-2.547,=0.003)，显示RDW是NVG 的危险因素，见表5。以RDW 为自变量，以有无NVG（RVO 对照组=0，RVO-NVG 组=1）为应变量，进行同样的校正，结果显示RDW 的OR 为2.373（95%CI：1.388-4.057，=0.002)，提示RDW 是继发于RVO 的NVG 的危险因素，见表6。

表1 NVG 组与对照组间的人口学参数和临床指标的比较

表2 RVO-NVG 组与RVO 组各参数的比较

表4 RDW 与眼科学指标的相关性

表5 二元逻辑回归分析评估NVG 的危险因素

表6 二元逻辑回归分析评估继发于RVO 的NVG 的危险因素

3 讨论

RVO 和DR 引起的视网膜缺血和黄斑水肿是导致视力下降的最常见原因。NVG 继发于RVO 或DR的机制是多因素的，具体机制目前尚不明确。在NVG的进展中，缺氧缺血在新生血管形成和血管营养不良中发挥至关重要的作用[7]。据报道，RDW 与缺血性脑卒中、深静脉栓塞、心血管疾病等缺血缺氧性疾病密切相关[8]。王等[9]通过回顾性分析56 例慢性血栓性肺动脉高压患与56 例健康对照的临床数据，发现RDW 值的增加与慢性血栓性肺动脉高压相关（OR=6.3，95%：2.9～13.7）。1 项包括2 473 例静脉血栓形成患者和2 935 例对照组的横断面研究显示，RDW是静脉血栓形成的独立危险因素（OR=3.1，95%：2.0～4.8）[10]。

表3 DR-NVG 组与DM 组各参数的比较

本研究发现NVG 患者RDW 水平高于正常对照组。二元Logistic 回归分析显示RDW 是NVG 的1项危险因素（OR=1.751，95%：1.204～2.547=0.003）。此外，继发于RVO 的NVG 患者RDW 水平高于RVO患者，且RDW 是RVO 患者发生NVG 的1 项危险因素（OR=2.373，95%：1.388～4.057，=0.002）。Ozkok 等[4]发现RVO 患者RDW 高于对照组（＜0.0001）并且RDW 值与初始和最终最佳矫正视力相关（=0.443,＜0.001；=0.379,＜0.001），提 出RDW 或许是RVO 患者视力的潜在预后因素。继发于DR 的NVG 患者RDW 水平与DM 组无统计学差异。研究表明，在糖尿病向DR 和NVG 慢性进展的极为复杂的过程中，缺血缺氧是极为重要的诱因，这两组水平无差异提示缺血缺氧可能早期即存在于部分患者中[7,11]。另外，RDW 是1 项系统性血液指标，影响其水平的混杂因素较多，无法完全排除。

陈等[12]发现原发性闭角型青光眼（primary angleclosure glaucoma, PACG）患者RDW 水平高于健康对照组，RDW 是PACG 的危险因素（OR=2.318，95% CI：1.997～2.690；＜0.001）；并且根据MD 分为为轻度、中度和重度PACG 组，研究发现RDW 与PACG 患者严重程度相关。Masoumi 等[13]研究显示，有眼部表现的白塞病患者RDW 升高(＜0.001)，且活动期白塞病患者的RDW 较非活动期更高（＜0.001），RDW 是活动期发生眼部疾病的危险因素（OR=2.031，95%CI：0.572～2.625；＜0.001）。

研究发现，NVG 患者房水中的氧气通过补偿机制，可向缺氧视网膜扩散，导致虹膜缺氧，促进虹膜新生血管的形成[14]。在低氧环境下，微循环中的红细胞可与内皮或内皮下成分的黏附增强，可能导致红细胞发生碎裂，从而引起RDW 升高[3]。此外，红细胞维持正常形态对于血液在小血管在尤其是毛细血管的流动尤为重要。Becatti 等[15]人认为RBC 变形能力异常和血液剪切阻力增加可能导致RVO 的发生。另外，Sofi 等[16]人报道了RVO 患者的流变学参数，结果显示血液粘度增加和红细胞变形性降低是RVO 的危险因素，可能参与RVO 的血管闭塞病理过程。红细胞的异常聚集和变形也可能导致其发生破损，从而使RDW 水平升高[1,2]。

综上所述，RDW 水平在NVG 患者中升高，是NVG 的1 项危险因素，并且可能与继发于RVO 的NVG 的发生具有相关性。目前，有关NVG 的研究较少，且大多数研究的样本量均较小，本研究的样本量同样也较小。因此，本研究的结论仍需前瞻性、大样本研究进行进一步验证。