Peplau人际关系理论结合康复护理治疗老年冠心病的临床分析

吴海燕，张建薇，邓小岚，孟丽君，房丽丽

1.南京大学医学院附属鼓楼医院老年科，江苏南京210008；2.复旦大学附属肿瘤医院放疗科，上海200032

冠心病好发于中老年人群，随着全球老龄化加剧，老年冠心病患者逐年增多，老年患者身体机能退化，且常伴消极情绪，增加了治疗难度，也使其预后康复受到临床广泛关注[1]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI) 是冠心病的重要治疗手段，PCI 术后康复训练是降低复发率及死亡率的关键环节，但康复训练时间长，患者出院后常需在家自行完成训练，部分患者依从性下降，造成康复效果不佳[2]。如何提高老年冠心病患者PCI 术后康复训练依从性，也是临床待以解决的难题。Peplau 人际关系理论是美国护理学家Peplau 基于行为科学及精神心理学提出的人际关系理论，其以护患关系为核心，强调治疗性沟通在护理工作中的必要性，护患双方需互相作用、互相尊重，最终达到促进治愈及康复目标

[3]。近年，Peplau 人际关系理论也逐渐应用于我国临床工作，在出院后随访护理中的应用价值也得到一定认可[4]。但是鲜有学者将Peplau 人际关系理论应用于冠心病的康复护理中。基于此，本研究以196 例老年冠心病患者为研究对象，以评估Peplau 人际关系理论结合康复护理的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月-2019年7月南京鼓楼医院老年科收治的196 例老年冠心病患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组及观察组，每组各98 例。纳入标准：（1）符合《中华人民共和国卫生标准汇编》制定的AMI 诊断标准[5]；（2）年龄≥65 岁；（3）首次行PCI 治疗，且符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》PCI 治疗指征[6]；（4）PCI 术后病情稳定，无血栓、出血与支架内再狭窄情况发生；（5）患者及家属签署知情同意书。符合上述全部选项者纳入本研究。排除标准：（1）合并重要脏器功能障碍；（2）沟通能力障碍；（3）既往精神与神经疾病史；（4）合并心肌炎、心力衰竭等严重心脏疾病；（5）伴肌肉、关节等疾病影响运动功能。剔除标准：干预中途失访、脱组。196 例患者干预期间脱组患者为5 例，最终纳入观察组96 例，对照组95 例。

观察组男性59 例，女性37 例；年龄65～81 岁，平均年龄为（74.4±6.2）岁；心绞痛61 例，心肌梗死35 例；美国纽约心脏病学会(NYHA) 心功能分级Ⅰ级39 例，Ⅱ级41 例，Ⅲ级16 例；吸烟史25 例；冠脉病变支数为单支48 例，双支32 例，3 支及以上16例。对照组男性61 例，女性34 例；年龄65～80 岁，平均年龄为（73.9±6.0）岁；心绞痛64 例，心肌梗死31 例；NYHA 分级Ⅰ级42 例，Ⅱ级40 例，Ⅲ级13例；吸烟史20 例；冠脉病变支数为单支51 例，双支33 例，3 支及以上11 例。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（>0.05）。本研究经我院道德伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗和护理方法2 组均给予 受体阻滞剂酒石酸美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391，规格：25 mg）、钙通道阻滞剂硝苯地平片（辽宁良心集团德峰药业有限公司、国药准字H21021082，规格：10 mg）、抗血小板药物硫酸氢氯吡格雷片（赛诺菲制药有限公司、国药准字J20180029，规格：75 mg）及他汀类药物阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司、国药准字H20051407，规格：10 mg）等PCI 术后常规药物治疗。

对照组给予常规康复护理：（1）院内康复护理：在PCI 术后1d 开始，指导患者在科室走廊上步行200m，5 次/d；在PCI 术后2 d，走廊上步行增加至300 m，5 次/d；PCI 术后3 d 步行增加至500 m，3 次/d，鼓励患者爬1 层楼梯；训练根据患者耐受程度调节，每次10～20 min，并控制心率增加10～20 次/min；同时教育患者营养干预、体重管理、戒烟、血压控制及血脂管理的相关健康知识，使患者掌握自我管理方法，控制冠心病危险因素，嘱咐患者出院后每个月来院复查。（2）院外康复护理：指导患者行健身操、八段锦等有氧运动，每次运动以患者自觉劳累为度，以1 h为宜；还可行弹力带、软体弹性手握球等抗阻力训练，训练强度由弱到强，且在患者耐受范围内，每次训练30 min；每周行有氧运动及抗阻力训练3～5 次；负责随访的护士每个月对患者行电话随访，询问其康复训练情况。（3）心理干预：加强与患者沟通，评估其低落、悲观等情绪，联合家属共同开导患者；加强对患者的健康教育，使患者充分了解冠心病的预后情况及康复训练的重要性，减轻其对生活的负性情绪。

观察组则予以基于Peplau 人际关系理论的康复护理：（1）认识期：在患者住院期间加强与患者及其家属的沟通，使用通俗易懂的语言为患者讲解冠心病及PCI 治疗的优点及注意事项，在每次护治操作时强调康复训练的重要性，院内康复训练方法同上述对照组；在住院期间，护士与患者彼此相互了解，建立信任的护患关系。（2）确认期：院外康复训练方法同上述对照组，在患者出院1 周、3 周时，上门随访，评估患者居住环境及康复训练存在的问题；居住环境需整洁、干净且通风良好；对训练时难以按计划达到训练强度者，及时调整其训练计划，使患者能循序渐进完成康复训练，提高其对完成训练计划的自信；同时加强给予心理支持、信息咨询，强调健康生活方式、积极康复训练及良好情绪对冠心病预后的重要性，患者具有管理预后生活质量的能力；通过有效的沟通，使护患双方相互认可。（3）进展期：在患者出院6 周时，每隔4 周上门随访1 次，此时，患者对护士的信任已加强；上门随访时，应积极调动患者自我管理主动性，使其自我责任感升高；对主动获取相关健康知识及自觉规律服药的患者，予以积极表扬，向患者家属、朋友称赞患者的努力与成就。（4）解决期：在患者出院22 周时，评估患者康复训练完成情况，告知患者乐观、积极的心理状态对康复训练非常重要，并保持良好生活习惯、规律用药；对存在严重依赖心理的患者，应积极引导，提升患者自我健康管理及康复训练的独立性。

1.3 观察指标与方法（1）出院时及出院6 个月后心功能检测：使用超声心动图（荷兰飞利浦，型号：GElong7）检测左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD)；（3）出院时及出院6 个月后运动耐力评估：采用6 min 步行试验(6 min walking test, 6MWT)[7]，测试时，在平直的走廊行走，记录6 min 行走距离；行美国胸科协会/美国胸科医师协会制定的心肺运动试验[8]，记录峰值摄氧量(peak oxygen uptake, VO2peak)。（3）出院时及出院6 个月后心理状态评估：采用简版老年抑郁量表(short-form Geriatric Depression Scale,GDS-15)[9]进行评估，量表总分0～15 分，分数越高，抑郁越严重，得分≥8 分提示有抑郁症状，需予以转介，量表克朗巴哈系数(Cronbach's ) 为0.80；采用沃里克—爱丁堡积极心理健康量表(Warwick-Edinburgh Mental Well-being Scale, WEMWBS)[10]评估，量表总分14～70 分，分数越高，积极心理水平越高，量表Cronbach's 系数0.91。（4）出院6 个月内不良心血管事件发生情况：记录心源性猝死、心绞痛复发、心肌梗死再发与恶性心律失常等不良心血管事件发生情况。（5）遵从医嘱行为依从性情况：记录入院复查、禁烟、禁酒、饮食与运动的依从性，1 次未达标即为不依从，其中复查要求1 次/月，禁烟要求完全禁烟，禁酒要求白酒饮用量≤50 g/d，饮食为《冠心病防治指南》[11]提供的饮食要求，运动要求每次30～60 min、3～4 次/周，依从性评估的Cronbach's 系数为0.875[12]。1.4 统计学分析 采用SPSS19.0 统计软件进行数据分析。以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本 检验，组内比较用配对样本 检验；偏态分布的资料采取秩和检验。以例数和百分率表示计数资料，满足检验要求者采用检验，其余使用Fisher 精确概率法。＜0.05 表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组心功能比较 出院6 个月后，2 组LVEF 均较同组出院时升高（＜0.05），且观察组高于对照组（＜0.05）；LVEDD 则较同组出院时降低（＜0.05），且观察组低于对照组（＜0.05）。见表1。

2.2 2 组运动耐力比较 出院6 个月后，2 组6MWT、VO2peak 均较同组出院时升高（＜0.05），且观察组高于对照组（＜0.05）。见表2。

2.3 2 组心理状态比较 出院6 个月后，2 组GDS-15 评分均较同组出院时降低（＜0.05），且观察组低于对照组（＜0.05）；WEMWBS 评分则较同组出院时升高（＜0.05），且观察组高于对照组（＜0.05）。见表3。

2.4 2 组不良心血管事件发生情况比较 出院6 个月内，2 组患者均未发生心源性猝死，且2 组不良心血管事件发生情况比较，差异无统计学意义（>0.05）。见表4。

2.5 2 组遵从医嘱的行为依从性比较 2 组患者入院复查依从性比较，差异无统计学意义（>0.05）；观察组禁烟、禁酒、饮食及运动依从性均高于对照组（＜0.05）。见表5。

表1 2 组LVEF、LVEDD 比较（±s）

表1 2 组LVEF、LVEDD 比较（±s）

注：与同组出院时比较，＊＜0.05

组别LVEF(%)出院时 出院6 个月后LVEDD(mm)出院时 出院6 个月后观察组( =96)对照组( =95)images/BZ_119_254_3036_279_3060.png57.85±6.15 58.29±7.04 0.460 0.646 67.43±6.58＊64.25±6.39＊3.388 0.001 68.59±5.71 67.72±6.14 1.014 0.312 56.75±5.19＊59.11±5.53＊3.041 0.003

3 讨论

据文献报道[13]，老年冠心病患者在PCI 术后可出现拖累家庭的悲观情绪，而表现出不配合医疗人员的护理治疗操作，遵从医嘱的行为依从性较差，影响疗效。且老年患者身体机能下降，PCI 术后康复训练较为困难，部分患者不能按照计划完成训练，产生挫败感，也是导致依从性下降的重要原因[14]。因此给予老年冠心病患者针对性康复护理，具有必要性。本研究也就常规康复护理和基于Peplau 人际关系理论的康复护理对老年冠心病患者的影响展开分析，为改善老年冠心病患者康复护理现状提供新思路。

本研究结果显示，经过干预后2 组患者GDS-15评分均较同组出院时降低，且观察组低于对照组。提示，老年冠心病患者出院康复训练后，抑郁情绪得到一定缓解，而基于Peplau 人际关系理论的康复护理能进一步缓解患者抑郁情绪。考虑该结果与Peplau 人际关系理论强调沟通的重要性，并以认识期-确认期-进展期-解决期的步骤，循序渐进地解决护理问题，在获得患者充分信任后，积极引导患者正向思考及主动完成康复训练，利于降低患者负性情绪有关[15]。不仅如此，2 组患者WEMWBS 评分则较同组出院时升高，且观察组高于对照组。也说明，Peplau 人际关系理论在增加患者正性情绪中发挥重要作用，于患者心理健康有利。这也与基于Peplau 人际关系理论的康复护理实施时，通过积极、有效的沟通，促使护患双方相互认可、信任，并积极称赞、鼓励患者，同时联合家属、朋友的社会支持及情感支持，使患者对康复的信心增加，而建立正性情绪有关[16]。因此，该新型康复护理方案对改善患者心理健康水平有积极作用。

表2 2 组6MWT、VO2peak 比较（±s）

表2 2 组6MWT、VO2peak 比较（±s）

注：与同组出院时比较，＊＜0.05

组别6MWT(m)出院时 出院6 个月后VO2peak[mL/(kg·min)]出院时 出院6 个月后观察组( =96)对照组( =95)images/BZ_120_257_1524_282_1548.png298.48±52.17 307.11±53.94 1.124 0.263 510.46±69.79＊475.88±64.08＊3.566 0.001 21.09±2.05 21.35±1.81 0.929 0.354 23.32±1.95＊22.51±2.14＊2.735 0.007

表3 2 组GDS-15 和WEMWBS 评分比较(±s，分)

表3 2 组GDS-15 和WEMWBS 评分比较(±s，分)

注：与同组出院时比较，＊＜0.05

组别GDS-15出院时 出院6 个月后WEMWBS出院时 出院6 个月后观察组( =96)对照组( =95)images/BZ_120_257_2086_282_2110.png7.56±0.57 7.48±0.54 0.996 0.321 6.14±0.48＊6.79±0.57＊8.528＜0.001 46.52±6.91 47.35±6.02 0.885 0.377 59.45±5.89＊54.82±6.31＊5.243＜0.001

表4 2 组不良心血管事件发生情况比较[例（%）]

表5 2 组遵从医行为依从性比较[例（%）]

另据文献报道[17]，患者积极心理水平的提高，能充分调动患者主观能动性，使患者能主动、独立完成训练，使康复训练效果增强。本研究中，2 组出院6个月后6MWT、VO2peak 均较同组出院时升高，且观察组高于对照组。提示，经康复训练后，患者运动耐力均得到有效提升，而基于Peplau 人际关系理论的康复护理能进一步改善患者运动耐力，与上述报道一致。且观察组禁烟、禁酒、饮食及运动依从性均高于对照组。也表明，基于Peplau 人际关系理论的康复护理通过有效、积极的沟通，构建互相信任的护患关系，使患者遵从医嘱的行为得到改善。临床研究也发现[18]，积极心理水平较高者，遵从医嘱的行为更好，依从性高。故基于Peplau 人际关系理论的康复护理不仅增强护患信任，也通过辅助患者建立正性情绪，改善其遵从医嘱的行为，又进一步改善护患关系，形成良性循环。

此外，2 组均未发生心源性猝死，且2 组不良心血管事件发生情况比较，差异无统计学意义。提示，康复训练可能避免患者出现心源性死亡事件，对患者近期预后有积极意义。出院6 个月时，观察组患者的心功能指标（LVEF、LVEDD）改善情况优于对照组。也表明，基于Peplau 人际关系理论的康复护理应用效果显著，对老年冠心病患者心脏康复具有重要作用。然而，本研究随访时间较短，未能评估该康复护理对老年冠心病患者远期预后的影响，也是本文的不足之处，对患者予以长期基于Peplau 人际关系理论康复护理干预，是否能减少远期不良心血管事件发生率，还需后续延长时间的进一步探析。

综上所述，基于Peplau 人际关系理论的康复护理在改善患者心理状态中发挥重要作用，并提升患者依从性，还能提高心功能，在老年冠心病患者康复护理中应用价值显著。