硬膜外阻滞复合全身麻醉在老年原发性肝癌患者肝叶切除术中的应用价值分析

江继端，蒋鹏飞，杨帆，刘虹，罗丽

四川省遂宁市中心医院麻醉科，四川遂宁629000

原发性肝癌（primary liver cancer，PHC）是指自肝细胞或者肝内胆管细胞发生的癌，现阶段认为是在致癌因子的长期作用下，致使肝细胞增生功能、人体免疫功能异常，最终导致PHC 的发生[1-3]。若不及时采取有效的治疗方法，会引发肝性昏迷、癌肿破裂出血、继发感染等并发症，严重者甚至危及生命。随着临床对于肝脏解剖知识的深入理解以及微创技术的发展，腹腔镜肝叶切除术[4]是治疗PHC 的有效手段，而合理的麻醉方案是保证手术顺利进行的重要因素。腹腔镜肝叶切除术广泛采取全身麻醉，可良好控制麻醉深度，但长期临床实践表明单纯全身麻醉仍存在一定局限性，围术期阿片类药物的大量应用可增加患者呼吸抑制的风险，并可影响其术后恢复。故临床仍需寻找更为安全有效的麻醉方案，硬膜外阻滞复合全身麻醉（epidural block combined with general anesthesia，GEA）是近年来临床研究重点，已在胃癌[5]和食管癌[6]等疾病手术中获得广泛认同，国内虽已有关于该麻醉方案在肝叶切除术中应用效果的研究，但多集中于血流动力学与应激反应等[7]，对于其免疫功能的影响研究较少。基于此，本研究旨在通过观察血流动力学、T 淋巴细胞水平等指标进一步探讨GEA在老年PHC 患者肝叶切除术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年7月-2020年6月于四川省遂宁市中心医院诊治的老年PHC患者70 例进行前瞻性研究。纳入标准：（1）符合PHC 诊断标准[8]；（2）保守治疗无效，均在本院进行腹腔镜肝叶切除术治疗；（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级；（4）均≥60 岁；（5）患者均知情同意并签字。符合以上全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）对本研究所用药物存在过敏者；（2）存在麻醉禁忌症者；（3）合并精神疾病者；（4）凝血功能异常者；（5）不能耐受手术者。具有上述任1 标准的患者不纳入本研究。本研究经本院伦理委员会批准。将70 例患者根据随机数字表法分为观察组（36 例）和对照组（34例），2 组患者的一般资料差异无统计学意义（>0.05）。见表1。

1.2 治疗方法观察组采用GEA，患者进入手术室后予常规心电监护，建立外周静脉通道。于T8-9 间隙行硬膜外穿刺置管，静脉推注3 mL 的2%利多卡因（西南药业股份有限公司，国药准字H50020226），5 min后测试患者阻滞平面。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222）、舒芬太尼0.3～0.5g/kg（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）、丙泊酚1 mg/kg（武汉乐泰医药有限公司，国药准字H20051842）、苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/kg（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202），待肌肉松弛完全后插入气管导管，调整气管导管位置，呼吸机控制呼吸。麻醉诱导后经右侧颈内静脉行中心静脉穿刺置管，手术切皮前10 min经硬膜外导管给予0.5%罗哌卡因10 mL（湖北天晟药业有限公司，国药准字H20052716），每1.5 h 追加5 mL，术中持续静脉泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197），间断静脉注射苯磺顺阿曲库铵，辅以七氟烷（山东新时代药业有限公司，国药准字H20080680）吸入维持麻醉。麻醉深度：脑电双频指数（Bispectral index，BIS）维持在40～60。对照组术中仅采用单纯全麻（方法同观察组），术后2 组患者均给予自控静脉镇痛。

1.3 观察指标与方法（1）血流动力学指标记录所有患者不同时间点的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。时间点主要为T0～T4 分别为麻醉前、硬膜外注药15 min 后、气管插管后、切皮后5 min 和拔管前。（2）应激反应指标术前、术后1 d、3 d 采集患者外周静脉血，采用免疫放射比浊法[9-10]检测2 组患者术前术后不同时间点血清皮质醇（cortisol，Cor）、内皮素（endothelin，ET）水平。（3）苏醒质量和麻药用量包括自主呼吸恢复时间、拔除气管插管时间和（post anesthesia care unit，PACU）停留时间，并记录术中全麻药物使用量。（4）细胞免疫功能采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群水平。本研究试剂盒均来自上海沪震实业公司。其中血流动力学、细胞免疫功能为主要观察指标，苏醒质量、应激反应为次要观察指标。

表1 2 组患者一般资料比较

1.4 统计学分析 应用SPSS20.0 统计软件进行数据分析。以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本 检验，组内比较用配对样本 检验，2 组不同时间点比较行重复测量方差检验。以例数和百分率表示计数资料，采用检验。＜0.05 表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组血流动力学指标值比较 在T2、T3、T4 时点，2 组患者MAP、HR 较T0 时均明显升高（＜0.05），组间比较，观察组MAP、HR 明显低于对照组（＜0.05）。见表2。

2.2 应激反应指标2 组术后Cor、ET 水平均较术前明显升高（＜0.05）；但术后观察组患者的上述指标水平升高幅度小于对照组（＜0.05）。见表3。

2.3 苏醒质量和麻药用量 观察组患者自主呼吸恢复时间、拔除气管插管时间、PACU 停留时间和麻醉药物用量均明显少于对照组（＜0.05）。见表4。

2.4 细胞免疫功能2 组术后免疫功能各项指标均较术前明显降低（＜0.05），但观察组术后上述指标升高幅度大于对照组（＜0.05）。见表5。

3 讨论

腹腔镜肝叶切除术是肝脏肿瘤中最为常用的一个术式，已被证实可较好的改善患者临床症状，提高生存率和延长生存时间[11-12]。但相关研究显示老年PHC患者受疾病、年龄以及手术治疗的影响，其肝脏功能会不同于其他疾病患者，这种异常可能会使机体对麻醉药物的代谢以及其活性的正常发挥产生一定程度的影响[13]。故老年PHC 患者行肝叶切除术的患者麻醉深度和方式一直是临床研究重点，但目前国内关于肝叶切除术麻醉方案的研究多集中于苏醒质量和血流动力学方面，对免疫和应激反应缺乏系统的研究，而老年患者受疾病、自身体质等因素影响，免疫功能更差，手术带来的应激反应相对于成年人更大，严重者甚至影响术后恢复。

表2 2 组血流动力学指标值比较

表3 2 组应激反应指标比较

表4 2 组苏醒质量指标比较（±s）

表4 2 组苏醒质量指标比较（±s）

组别 自主呼吸时间（min）拔除气管插管时间（min）PACU 停留时间（min）瑞芬太尼（ g）苯磺顺阿曲库铵（mg）七氟烷（MAC）观察组对照组images/BZ_112_257_740_282_764.png6.18±0.84 6.76±0.93 2.741 0.008 13.42±1.96 14.87±1.78 3.234 0.002 20.84±3.76 23.50±4.23 2.784 0.007 94.32±15.87 102.57±16.24 2.149 0.035 8.61±0.78 9.06±1.04 2.056 0.044 1.15±0.24 1.29±0.32 2.078 0.042

表5 2 组免疫功能指标比较（±s）

表5 2 组免疫功能指标比较（±s）

注：与同组术前相比，＊＜0.05

指标 时间 观察组 对照组images/BZ_112_1396_949_1422_973.png组间images/BZ_112_1473_949_1498_973.png组间images/BZ_112_1707_949_1733_973.png时间images/BZ_112_1784_949_1809_973.png时间images/BZ_112_2018_949_2044_973.png交互images/BZ_112_2095_949_2120_973.png交互CD3+（%）CD4+（%）CD4+/CD8+术前术后1 d术后3 d术前术后1 d术后3 d术前术后1 d术后3 d 84.25±5.58 69.73±4.69＊80.56±4.41＊47.13±3.54 40.36±3.56＊45.63±4.24＊1.57±0.48 1.47±0.35＊1.73±0.54＊83.67±5.43 59.28±3.85＊74.57±3.48＊48.14±3.64 34.37±3.35＊40.41±3.16＊1.63±0.47 1.26±0.31＊1.49±0.38＊78.241，＜0.001 46.715，＜0.001 4.786,0.030 318.702，＜0.001 142.248，＜0.001 7.260,0.001 19.804，＜0.001 19.837，＜0.001 2.577,0.078

既往麻醉方式以单纯全身麻醉为主，临床实践证实该麻醉方法仅依靠对中枢神经系统产生作用来发挥其麻醉效果，从而难以完全阻断手术操作产生的伤害刺激传导至中枢系统的过程，袁颖平等[14]研究表明仅给予患者全麻，难以较好的抑制术后应激反应，而该反应对于术后炎症反应具有一定程度的促进作用，严重者还会对器官组织等造成损伤，延缓术后恢复进程。GEA 是通过将麻醉药物直接注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，从而使其支配的部位暂时麻痹，可有效阻断大部分手术部位刺激向中枢传导，抑制机体应激反应[15-16]。本研究显示在T2、T3 和T4 时，观察组MAP、HR 均明显低于对照组；术后各时间点上，观察组血清皮质醇、内皮素水平均明显低于对照组，提示GEA 可能对机体应激反应具有一定的抑制作用，有利于维持血流动力学稳定。肝叶切除术在手术过程中或多或少会损伤腹膜和周围脏器，由此产生的伤害性刺激会经脊髓、迷走神经传导引发应激反应，从而破坏机体血流动力学稳定性[17]。而硬膜外阻滞复合全麻的阻滞效应更为全面和缓和，实施后机体内脏神经阻滞，降低外周血管阻力，从而减少心脏负荷以及心肌耗氧量，使血压、心率趋于平稳，减少对机体血流动力学的影响；同时其阻滞效应会进一步对交感神经和儿茶酚胺水平产生一定程度的影响，从而达到抑制应激反应的目的[18]。

老年PHC 患者受疾病、手术以及年龄因素影响，免疫功能较正常人低下，而恰当的麻醉方式可减轻机体应激反应，从而减少对免疫功能的负面影响[19]。细胞免疫对于恶性肿瘤患者具有重要意义，T 淋巴细胞水平可反映该免疫功能[20]。本研究显示观察组术后4h、术后24h 时免疫功能指标均明显高于对照组，提示GEA可能对患者细胞免疫功能抑制存在减轻作用，这也是本研究的创新之处。分析其原因，PHC 患者细胞免疫功能处于免疫抑制状态，机体自然杀伤（NK）细胞的功能下降，同时有研究表明阿片类药物对机体免疫功能具有一定的抑制作用[21]，故而导致对照组T淋巴细胞水平下降显著。而GEA 一方面能够抑制术中术后Cor 等一系列内分泌的变化，减轻机体应激反应，同时减少术中麻醉药物用量，在一定程度上可减轻T 淋巴细胞亚群的波动；另一方面，可能与GEA可阻断伤害性信息在脑内的传播有关[22]，单纯全麻主要靠抑制下丘脑对大脑皮层的投射系统发挥作用，不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经的传播，而GEA 可阻断手术以及内脏痛向交感神经的传导，同时阻滞交感传出神经，从而减少机体免疫功能的影响。本研究还显示观察组患者自主呼吸、拔管、PACU停留时间以及麻醉药物用量均明显少于对照组，表明GEA 有利于提高患者术后苏醒质量，减少术中麻醉用量。张新科等[7]的研究也显示该麻醉方式可缩短患者术后恢复进程，其原因可能是硬膜外阻滞主要是通过降低神经兴奋传导发挥作用，该过程会降低中枢神经镇静催眠阈值，从而提高麻醉药物敏感性，相比于单纯全麻麻醉药物用量更少，从而可缩短患者术后苏醒恢复所需时间。

综上所述，GEA 应用于老年PHC 患者肝叶切除术中有利于维持血流动力学稳定，同时对免疫抑制和机体应激反应也可能具有一定的抑制作用，从而促进患者术后苏醒恢复。但本研究不足之处的在于选取样本例数较少，且均为本院患者，不能作为标准化模式进行推广，下一步拟增加样本数量，进行大样本多中心研究，并增加其他麻醉方法，进一步探讨老年PHC患者肝叶切除术的最佳麻醉方法。