老年糖尿病足溃疡患者首次就诊穿鞋现状的调查

王俊思，白姣姣，周秋红，许景灿，周洁，魏力，蔡蕴敏

1.复旦大学附属华东医院糖尿病足整合门诊，上海200040；2.中南大学湘雅医院糖尿病足防治中心，湖南长沙410008；3.中南大学湘雅医院临床护理教研室，湖南长沙410008；4.上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤急救中心，上海200020；5.天津医科大学总医院护理部，天津300052；6.复旦大学附属金山医院创面诊疗中心，上海200540

老年人是糖尿病足的高危人群，我国50 岁以上的糖尿病患者糖尿病足发病率高达8.1%[1]，40%～86%的糖尿病足患者发病年龄≥65 岁[2]。糖尿病足预后差、医疗费用高，给家庭和社会带来沉重负担。2018年《糖尿病患者鞋类准备指南》[3]提出，糖尿病患者应穿着合适的、能保护和适应足型的鞋。2019年，国际糖尿病足工作组也指出，糖尿病足风险等级2 级及以上的患者应穿着适应足型的治疗鞋[4]。不合适的鞋是发生糖尿病足溃疡的主要直接原因，合适的鞋对糖尿病患者预防足溃疡尤为重要。本研究对老年糖尿病足溃疡患者首次就诊时的穿鞋情况进行调查，旨在为预防糖尿病足溃疡的发生提供相关资料。

1 对象与方法

1.1 研究对象2019年10月—2020年5月，对复旦大学附属华东医院、中南大学湘雅医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、天津医科大学总医院及复旦大学附属金山医院5 家医院的老年糖尿病足溃疡患者进行调查。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）符合1999年世界卫生组织关于2 型糖尿病的诊断标准[5]；（3）确诊为糖尿病足，且Wagner 分级[6]≥1 级；（4）首次就诊于糖尿病足诊疗中心或伤口中心；（5）自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）双足因足溃疡或水肿等原因无法穿着正常鞋具者；（2）精神疾病、意识障碍或不能完成调查者。

研究共纳入179 例老年糖尿病足溃疡患者，年龄60～98 岁，平均（73.0±9.4）岁，糖尿病病程2～36年，平均（18.17±7.50）年。足溃疡位于足趾89例（49.72%）、足背31 例（17.32%）、足外侧22 例（12.29%）、足底21 例（11.73%）、足跟10 例（5.59%）和足内侧6 例（3.35%）。、

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查表 包括性别、年龄、文化程度、就诊方式、糖尿病病程、Wagner 分级[6]及足溃疡部位。

1.2.2 穿鞋情况调查表 依据澳大利亚《糖尿病患者鞋类准备指南》[3]及《中国糖尿病足防治指南（2019版）》[7]编制而成，内容效度为0.95，Cronbach's 系数为0.872，重测信度为0.92。调查表共15 个条目，包括鞋长、鞋宽、鞋跟、鞋帮、鞋面、鞋底、松紧度调节、鞋垫及鞋类健康教育情况等（包含是否知道合适鞋的要求、是否接受过鞋类健康教育、对糖尿病鞋的了解情况及可以接受的糖尿病鞋费用等）。

1.2.3 鞋具检查 （1）鞋长：1 cm≤鞋长-脚长≤2 cm达标，过紧（＜1 cm）或过松（>2 cm）均不达标；（2）鞋宽：宽度能容纳足部最宽处，穿上相对宽松，鞋边无凸起达标；（3）鞋跟：高度1.5～3 cm 达标，过低（＜1.5 cm）或过高（>3 cm）均不达标；（4）鞋帮：足够贴合且封闭达标，脚背、脚跟或脚趾外露不达标；（5）鞋面：内衬光滑，材料透气舒适达标；（6）鞋底：鞋底厚度1.5 cm、防滑达标；（7）松紧度调节：有鞋带或魔术贴防止脚向前滑动达标，无鞋带或魔术贴不达标；（8）鞋垫：材料柔软但有弹性，减震、防滑达标，鞋内无鞋垫、鞋垫较硬等均不达标。以上任1 项不达标即为鞋具不达标。

问卷调查与鞋具检查均由受过培训的专业人员进行，采用统一的标准进行评估后记录。鞋具检查时检查患者穿着正常鞋的情况，若患侧因足溃疡无法穿着正常鞋，则检查健侧所穿鞋；若双侧穿着不一样的鞋，以健侧所穿鞋为准。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0 软件对资料进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料用频数（%）描述，采用检验或Fisher 精确检验，＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年糖尿病足溃疡患者穿鞋情况 161 例（89.94%）老年糖尿病足溃疡患者穿着不合适的鞋。老年男性糖尿病足溃疡患者在鞋宽、鞋跟、鞋帮、松紧度调节和鞋垫方面的达标率优于女性。不同年龄段患者在鞋宽、鞋帮、鞋底和鞋垫方面达标率差异有统计学意义。文化程度高者在鞋帮、松紧度调节和鞋垫方面达标率更好。接受过鞋类健康教育者在鞋宽、鞋面、松紧度调节和鞋垫方面优于未接受教育者。见表1。

2.2 糖尿病足溃疡患者对糖尿病鞋的认知 接受过鞋类健康教育者在是否知道合适鞋的要求、是否穿过糖尿病鞋及是否知道何处获得糖尿病鞋3 方面优于未接受教育者。见表2。

3 讨论

研究显示，33%～82%的糖尿病患者穿着尺寸不合适的鞋[8]，35%～54%的足溃疡是由鞋类引起的[15-16]。根据本次调查，老年男性糖尿病足溃疡患者鞋宽、鞋跟、鞋帮、松紧度调节及鞋垫达标率高于女性（＜0.05）。考虑男性喜欢穿着运动鞋与皮鞋；女性则喜欢穿脱方便的布鞋，不能进行松紧度调节，鞋跟较低且多无鞋垫。此外，不同年龄段患者鞋宽、鞋帮、鞋底及鞋垫的达标情况差异有统计学意义（＜0.05），≥80 岁者达标率最低。可能由于高龄患者多使用轮椅，照护者常为其搭配穿脱方便的拖鞋。而不同文化程度者鞋帮、松紧度调节和鞋垫的达标情况差异亦有统计学意义（＜0.05），小学及以下者达标率最低。提示应针对不同性别、年龄及文化程度人群开展个性化的鞋类健康教育指导，重点关注高龄和文化程度较低的患者。

表1 老年糖尿病足溃疡患者穿鞋情况[例（%）]

表2 糖尿病足溃疡患者对糖尿病鞋的认知[例（%）]

本研究中89.94%的糖尿病足溃疡患者穿着不合适的鞋。老年糖尿病患者的足部形态因年龄及病情产生了变化，又常伴有足部结构异常[11]，故足部与鞋常不匹配，这与既往研究基本一致[9-10]。鞋跟过高会影响步态的稳定性[12]，因此仅1.12%的老年糖尿病足溃疡患者穿着过高的鞋。33.52%的患者鞋跟过低，继而增加足跟承重，可能会引发足跟痛。Wibowo 等[13]发现，男性和女性鞋跟高度分别为2 cm 和3 cm 时，足跟痛患者的疼痛能减轻70%～100%。而长期使用不合理的鞋垫会增加足部压力和足溃疡风险[14]。因此，合适的鞋能帮助患者保护足部，避免足部压力升高或足部损伤，预防足溃疡发生。

本次调查发现，与未接受鞋类健康教育者相比，接受过教育者鞋宽、鞋面、松紧度调节和鞋垫方面达标率更高；对合适鞋和糖尿病鞋的认知也更好。47.49%患者没有接受过鞋类健康教育，83.24%的患者不知道合适鞋的要求。仅有8.38%的患者穿过糖尿病鞋，72.63%的患者不了解其作用，表明患者缺乏全面的鞋类健康教育。足部护理与监测、趾甲修剪及合适的鞋袜是预防糖尿病足健康教育的重点[18]。目前鞋类相关健康教育刚起步，专业人员应完善和细化鞋类相关健康教育体系，对糖尿病足患者尽早开展健康教育，提升患者及照护者对鞋具的认识，帮助患者选择合适的鞋具。

此外，患者可以接受的糖尿病鞋费用集中在500元以内，32.96%的患者会因价格昂贵不选择糖尿病鞋，表明价格是影响患者购买糖尿病鞋的重要因素。在欧美国家，糖尿病鞋已被纳入医保范围。目前国内多引进国外的糖尿病鞋，一方面价格昂贵，另一方面因足型差异不能完全适用于我国人群[11]，因此应推动糖尿病鞋的设计与研发，使患者能以合适的价格购买到专业的糖尿病鞋。

综上所述，老年糖尿病足溃疡患者穿鞋不达标情况严重，且缺乏系统化的鞋类健康教育，患者及照护者对鞋类重视程度及认知不足，迫切需要将鞋类健康教育纳入糖尿病结构化教育体系中。同时建议加强糖尿病足的预防管理，将糖尿病鞋具纳入医保范围，帮助患者保护足部，预防足溃疡的发生与发展。