高海拔地区Ilizarov技术治疗严重髋关节残障△

张永国，杨华清，彭爱民，韩庆海，杨启昌，李 翔，贺云辉，周 强，裴广杰

（1.青海省福利慈善医院，青海西宁 810007；2.首都医科大学附属北京康复医院，北京 100144）

各种原因导致的严重髋关节残障并非少见，造成髋关节的疼痛及功能障碍，甚至生活难以自理［1］。笔者所在的高海拔地区，处于缺氧、寒冷、高紫外线辐射的特殊环境，由于特殊气候、环境以及居民不良生活习惯的影响，该类疾病的发病率相对于平原地区更高。目前临床对于导致严重残障的终末期髋关节疾病，多采用人工髋关节置换治疗，效果明确，但存在费用昂贵、学习曲线较长等问题，并且对于一些特定类型的髋关节疾病，在应用上存在一定的限制［2］。对于部分不适宜选择髋关节置换的患者，Ilizarov髋重建术可以有效解决髋关节疼痛、Trendelenburg征阳性、肢体短缩、跛行等问题［3］。本科从2018年1月～2019年6月对77例（83髋）严重髋关节残障患者行Ilizarov髋重建术，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共77例（83髋）患者，其中男35例（37髋），女 42例（46髋），年龄 19～54岁，平均（38.24±14.33）岁，左侧33例，右侧38例，双侧6例，病程5～38年，平均（19.23±7.86）年。患者疾病类型详见表 1。术前 Trendelenburg征阳性 70例（72髋），髋关节Harris评分平均（38.92±9.44）分，患肢短缩平均（3.73±0.74）cm。6例行双侧Ilizarov髋重建术，33例行左侧Ilizarov髋重建术，38例行右侧Ilizarov髋重建术。

表1 患者疾病类型

1.2 治疗方法

术前常规拍摄双下肢全长及患髋极度内收位X线片，根据X线片测量结果确定股骨第一和第二截骨部位，选择合适的外固定构型并将组装好的外固定器及零部件消毒备用。

患者仰卧位，麻醉生效后，常规消毒铺巾，取术肢前外侧股骨粗隆下纵形切口，切开皮肤、皮下组织。先行股骨近端截骨，在术肢髋关节极度内收位下，C型臂定位第一截骨平面，采用微创连孔弧形截骨，插入定位套筒，沿套管用电钻在股骨干第一截骨处钻一骨洞，再依次旋转套筒，打一排弧形相连骨洞，全部钻孔完成后暂不截断股骨干，截骨近端与骨盆平面平行穿入3枚5.0 mm螺纹半针。C型臂定位第二截骨平面，按照同样方法行第二处截骨，截骨完成后在第一、二截骨端之间的股骨段穿入2枚5.0 mm螺纹半针，并在第二截骨远端股骨穿入1枚2.5 mm全针，2枚5.0 mm螺纹半针。手法截断2处截骨部位，将第一截骨处远折端内移顶住近端髓腔，折端极度外翻，第二截骨处远端骨干内旋。使用拉张器拉紧克氏针，安装外固定器并调整合适。C型臂透视确定截骨满意，外固定位置良好后截骨处骨膜外放置引流管，缝合手术切口。

图1 患者，女，51岁，右侧髋关节发育不良伴股骨头坏死，左侧肢体短缩2 cm，行右侧Ilizarov髋重建术治疗 1a:患者术前外观，患肢短缩，骨盆倾斜 1b:术前X线片示右髋关节发育不良，伴股骨头塌陷 1e,1d:术后外观照，肢体短缩纠正，患肢力线可 1d:术后X线片示股骨近端极度内收、远端外展 1g,1h:拆除外固定后外观，双下肢等长，髋关节功能良好

术后常规应用广谱抗生素3 d，48～72 h酌情拔除引流，麻醉恢复后即指导患者床上功能锻炼，1周后可在助行器或双拐辅助下行走。术后1周开始第二截骨处延长，1 mm/d分3～4次完成。术后2周复查X线片明确延长情况，速度减至0.6～0.7 mm/d，并内慢外快延长以内收股骨，保证机械轴正常。每月复查X线片，了解新生骨质量，新生骨痂完全矿化后拆除外固定器，双腋拐辅助下部分负重行走，逐渐过渡到完全负重，继续髋、膝关节功能锻炼。

1.3 评价指标

记录并比较手术前后髋关节Harris评分，Trendlenburg征、双下肢长度及并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验，计数资料比较采用x2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症，所有患者均获随访，随访时间13～30个月，平均（24.62±5.72）个月。患者拆除外固定器后髋关节Harris评分较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。双下肢不等长术前为（3.72±0.74）cm，术后平均（0.84±0.23）cm，差异有统计学意义（P＜0.05）。70例（72髋）Trendlenburg征阳性患者仍有4例（4髋）存在残留蹒跚步态。本组患者治疗期间发生固定针松动6例，固定针断裂2例，予以重新更换固定针；4例患者发生针道感染，经更换固定针、积极换药、使用抗生素及加强护理后治愈；9例患者出现膝关节屈伸功能受限，经过积极功能锻炼改善；1例发生牵拉性坐骨神经麻痹，术后18个月运动功能完全恢复，遗留部分感觉障碍。至末次随访，患者髋关节功能良好，Harris评分较拆除外固定器无明显改变，没有新发并发症。

3 讨论

髋关节是下肢重要的负重关节，髋关节残障除严重影响日常生活外，还会造成双下肢负重的不平衡，导致健肢、骨盆、脊柱发生代偿性的损害［4］。目前临床对于终末阶段的严重髋关节残障，人工关节置换似乎已是唯一的选择［5，6］。但难以避免的是，仍有很大一部分的髋关节疾病由于各种原因并不适合采用人工髋关节置换治疗，同时人工关节使用寿命也限制了其在青壮年患者中的使用。笔者所处高原地区，由于寒冷、缺氧等因素的影响容易造成机体血流重新分配，导致骨骼、肌肉组织血流减少，髋关节骨性关节炎、类风湿性关节炎、发育性髋关节发育不良等疾病的发病率较高［7，8］，治疗起来也更为棘手，高原缺氧环境下异常的心肺功能储备使患者比较难以耐受较大手术的创伤。因此，Ilizarov髋重建技术作为人工髋关节置换的一种重要补充手段，仍广泛应用。

笔者将这一技术应用于不适宜或拒绝人工关节置换的中青年严重髋关节残障患者的治疗上，并在ILizarov髋重建技术的基础上进一步进行了器械构型和手术方式的改良。在股骨第一截骨处，将Iizarov全针的穿针方式改为半针固定，减小了神经、血管损伤的可能，并减少了对髋关节活动的限制，利于髋关节功能锻炼。同时近端品字形穿针分布使固定针的受力分布更加稳定，避免了半针固定可能不够稳固的问题［9］。再者，髋重建技术截骨后患肢远端会因为适应闭孔平面的走行方向而外翻、外旋，因而，在第二截骨处，要对截骨远端进行内旋矫正，以补偿第一次截骨带来的股骨自发性外旋［10］。

该技术的并发症包括外固定针道感染、髋关节内收受限等。针对这些并发症，术中注意选择合适的穿针部位和固定针长度，避免神经、血管损伤，术后加强针道的护理，避免发生针道感染，早期负重和功能锻炼，防止膝关节功能障碍，定期复查X线片调整外固定器，保证合适的股骨外展角度和术肢力线。本组病例固定针松动6例，断裂2例，4例发生针道感染，9例出现膝关节屈伸受限，1例发生牵拉性坐骨神经麻痹，并发症发生率低且未出现严重并发症，说明了该术式的安全性。

综上，该术式具有微创安全、操作简单的优点，为中青年严重髋关节残障患者提供了一种新的选择方案，但本组病例存在随访时间短的问题，远期疗效尚有待进一步随访观察。