责任段减压融合治疗腰椎退变侧弯椎管狭窄

禹志军，白曼莫，王 锋

（广州中医药大学附属三亚市中医院，海南三亚，572000）

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis,LSS）是因腰椎椎管的退行性病变而缩减正常椎管的生理容积，进而压迫走行其间的神经，最终引发肢体疼痛、跛行等不良表现［1］。退行性腰椎侧凸（degenrative lumbar scoliosis,DLS）是因腰椎生理结构发生退行性病变而引发的椎间隙狭窄、椎体脱位及移位而引发的冠状面畸形［2］。目前治疗方式多采用手术治疗，可有效抑制腰椎侧凸的恶化并改善矢状面失衡现象，但目前是否需要采用减压融合及其节段范围仍无明确通用的临床指南［3］。近年来，责任节段减压融合治疗的方法逐渐被临床采用，已取得一定的短期临床疗效［3］。本次研究对接受责任节段减压融合治疗的LSS合并DLS患者进行临床疗效的中期评价，并与传统单纯减压治疗进行对照研究，旨在探讨LSS合并DLS患者更好的治疗手段，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）影像学确诊为LSS合并DLS，且侧凸Cobb角＞10°；（2）均为初次手术治疗。

排除标准：（1）存在其他原因引起的骨关节系统疾病；（2）其他原因引发的脊柱畸形；（3）既往有脊柱手术史；（4）因自身认知能力差。

1.2 一般资料

回顾性分析本院2015年1月～2019年12月收治的确诊为LSS合并DL的患者，共88例患者符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，将患者分为两组。两组患者术前资料见表1，两组在性别构成、年龄、病程、病变节段数、主要责任段的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

术前通过影像检查等明确神经受压责任节段，全身麻醉，患者取俯卧位。行相应节段后正中切口，充分暴露上下关节突及椎板。

减压融合组：保留棘上、棘间韧带，切除责任节段处的关节突及椎板，充分减压，对神经根进行松解。若合并中央管狭窄时应利用对面扩窗法扩充中央管，扩大责任节段神经根管时保留骨性结构。透视辅助下置入椎弓根螺钉，切除责任段椎间盘，椎间和后外侧植骨。安装双侧棒，适度撑开或加压，恢复局部对线，固定钉-棒系统。

单纯减压组：椎管与神经根管减压，以及神经根松解操作同上，但未行椎弓钉固定与植骨融合。

完成操作后进行止血，放置引流管并逐层缝合创口。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用腰部和下肢疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）［6］、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）［7］评价临床效果。行影像学检查，测量脊柱侧凸Cobb角、顶椎侧偏度（apical vertebra translation,AVT）、冠状位平衡（coronal vertebral axis,CVA）、腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）、骨盆倾斜角 （pelvic tilt，PT）、矢状面平衡（sagittal vertical axis,SVA）［4］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计分析，计数资料采用x2检验；计量资料以（±s）表示，两组间的比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组均顺利完成手术，术中未出现严重不良反应。两组患者围手术期资料见表2，两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、住院时间和住院费用等差异较小（P＞0.05）。。减压融合组46例中，31例切口甲级愈合，13例切口乙级愈合，2例切口丙级愈合；单纯减压组42例中，14例切口甲级愈合，18例切口乙级愈合，10例切口丙级愈合；两组间差异有统计学意义（P＜0.001）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

项目P值手术时间（m i n）切口长度（c m）术中出血量（m l）术后引流量（m l）住院时间（d）减压融合组（n=4 6）2 1 3.6 7±3 8.1 8 1 6.3 2±1.2 9 4 9 2.5 8±3 7.0 5 2 6 8.4 5±9.5 6 2 0.2 4±2.1 2单纯减压组（n=4 2）2 0 5.7 5±4 6.5 7 1 5.7 9±3.8 9 4 8 6.3 7±4 0.2 5 2 5 9.3 7±1 1.0 3 1 9.4 7±4.5 7 0.1 3 9 0.1 0 4 0.2 3 7 0.0 9 4 0.1 1 5

2.2 随访结果

所有患者随访22～62个月，平均（43.52±4.41）个月。随访期间，两组患者均无疼痛与神经症状加重等不良事件。两组患者术后疼痛逐渐减轻，功能逐步改善。

两组患者随访资料见表3。与术前相比，末次随访时两组患者的腰痛和腿痛VAS评分，以及ODI评分均显著降低（P＜0.05）。术前两组间腰痛和腿痛VAS评分，以及ODI评分的差异均无统计学意义（P＞0.05），末次随访时，减压融合组的腰痛和腿痛VAS评分，以及ODI评分均显著低于单纯减压组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标腰部V A S评分（分）下肢V A S评分（分）0.1 1 0＜0.0 0 1时间点术前末次随访P值术前末次随访P值术前末次随访P值O D I评分（分）减压融合组（n=4 6）5.2 5±2.1 4 1.4 2±0.8 6＜0.0 0 1 6.3 7±2.0 3 2.0 6±1.2 8＜0.0 0 1 6 0.5 3±1 7.3 2 3 8.2 9±1 2.7 4＜0.0 0 1单纯减压组（n=4 2）5.3 1±1.5 6 3.6 5±1.4 8＜0.0 0 1 6.5 2±1.8 2 4.2 8±1.9 6＜0.0 0 1 6 1.1 4±1 6.9 3 4 9.6 3±1 4.4 9＜0.0 0 1 P值0.1 6 4＜0.0 0 1 0.1 3 0＜0.0 0 1

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表4。与术前相比，末次随访时两组患者侧凸Cobb角、AVT、CVA、PT和SVA均显著减小，而LL显著增加（P＜0.05）。术前两组间上述所有指标的差异均无统计学意义（P＞0.05），但是末次随访时，减压融合组Cobb角、AVT、CVA、LL、PT和SVA均显著优于单纯减压组（P＜0.05）。

表4 两组患者治疗前后影像学测量指标（±s）与比较

表4 两组患者治疗前后影像学测量指标（±s）与比较

指标侧凸C o b b角（°）A V T（m m）C V A（m m）0.1 3 0＜0.0 0 1 L L（°）0.1 6 4＜0.0 0 1 P T（°）时间点术前末次随访P值术前末次随访P值术前末次随访P值术前末次随访P值术前末次随访P值术前末次随访P值0.1 1 0＜0.0 0 1 S V A（m m）0.1 1 0＜0.0 0 1减压融合组（n=4 6）2 5.4 2±4.6 3 9.1 3±2.8 2＜0.0 0 1 8.4 9±2.5 3 3.7 8±1.4 7＜0.0 0 1 2 6.5 2±4.1 9 1 0.4 7±2.6 3＜0.0 0 1 2 6.7 3±3.6 8 3 9.0 2±3.7 8＜0.0 0 1 6 4.4 9±8.5 3 3 3.2 3±6.4 7＜0.0 0 1 3 2.4 5±4.5 9 1 5.7 3±2.8 6＜0.0 0 1单纯减压组（n=4 2）2 6.2 9±4.5 7 1 8.5 3±3.7 8＜0.0 0 1 8.5 6±2.9 6 6.8 6±2.6 0＜0.0 0 1 2 5.9 4±4.0 2 2 0.4 5±3.8 4＜0.0 0 1 2 5.9 1±3.4 2 3 1.6 3±3.8 6＜0.0 0 1 6 4.5 6±7.9 6 5 3.8 6±6.6 0＜0.0 0 1 3 3.0 2±4.8 9 2 8.7 6±3.8 5＜0.0 0 1 P值0.1 6 4＜0.0 0 1 0.1 1 0＜0.0 0 1

至末次随访时，减压融合组所有患者均达到责任节段骨性融合，未见内固定物松动、断裂。减压融合组典型病例影像见图1。

图1 患者，女，72岁，LSS合并DLS，术前评估责任节段为L3/4及L4/51a,1b:术前正侧位X线片示腰椎侧弯Cobb角18°，AVT 9 mm，CVA 24 mm，LL 23°，PT 59°，SVA 29 mm 1c,1d:行减压融合术后48个月，正侧位X线片示腰椎侧弯Cobb角13°，AVT 4 mm，CVA 13 mm，LL 37°，PT 34°，SVA 16 mm。责任椎间隙骨性融合，内固定物位置良好

3 讨论

LSS合并DLS的治疗关键在于缓解神经压迫，降低因椎管狭窄对腰椎稳定性的影响，注重椎管减压和重建影像学指标的效果［5］。此外，应选择正确的节段进行减压融合，降低手术引发的不良反应，术后注意腰椎功能的康复训练［6］。

两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量、住院时间和住院费用等差异较小（P＞0.05）。研究发现，LSS合并DLS患者往往年龄较大，且可能同时存在多种慢性疾病，对于手术治疗的耐受能力差，因此，在手术时应慎重操作，以尽可能减少围手术期创伤及引发的不良反应。减压融合组患者采用的责任节段减压，具有手术简便、创伤性小的优势，术后可尽早开展功能训练，可尽可能规避随访期间不良反应的发生，并维持腰椎的代偿能力与运动功能，更好地改善患者的生存质量［7］。

本研究术后两组患者的VAS、ODI功能评分均明显降低；且减压融合组优于单纯减压组。因此，减压融合组患者术后中期及末次随访时腰、背部疼痛症状均得到了有效改善，且维持效果佳。既往研究表明，术后疼痛症状的改善与Cobb角纠治程度的相关性较小，其疼痛可能来源于节段性失稳［8］。因此，除直接神经受压的脊柱节段外，相邻失稳节段应同样被认为是责任节段，需要对责任节段行减压融合内固定治疗，旨在规避术后因相邻失稳节段的退变而诱导疼痛症状［9］。

本次研究中，相较于术前，末次随访时侧凸Cobb角、AVT、CBD、PT及SVA均明显降低，而LL明显提升，即所有影像学指标均得到了有效改善；且减压融合组患者的影像学指标改善均明显优于单纯减压组。因此，减压融合组患者可更好地矫治Cobb角丢失现象，有效改善腰椎侧凸畸形。此外，冠状位及矢状位的失衡现象均得到明显纠治，从中期至末次随访时均可获得持续的维持效果；且减压融合组患者的纠治效果更好。积极纠治影像学指标对于临床治疗效果及远期预后具有重要意义和提示作用［10］。既往研究已经表明，脊柱矢状面的失衡是引发DLS患者临床症状多发的重要原因，对于LSS合并DLS的预后有重要影响［11-12］。应正确评估患者自身腰椎的代偿性前凸作用，适当在术后进行康复锻炼。

综上所述，采用责任节段减压融合治疗具有简便、安全、高效的优势，对于LSS合并DLS患者有较好的中远期纠治效果，可有效降低手术创伤和术后不良反应的发生率，改善患者的主观感受和腰椎功能障碍，进而达到改善预后及提高生活质量的效果。