载抗生素磷酸钙与外固定架治疗长骨创伤后骨髓炎△

田永福，李阳阳，卢 博，刘继权，郭建刚

（河南省洛阳正骨医院骨髓炎科，河南郑州450000）

骨髓炎的治疗即使彻底的病灶清除，也仅能使感染伤口转变为清洁伤口，所以术中敏感抗生素等局部治疗尤其重要，多种方法应用以提高骨髓炎治愈率及降低复发率［1，2］。2015 年 5 月～2018 年 11 月，本科室应用载抗生素磷酸钙与外固定架治疗长骨创伤后骨髓炎，旨在一期控制感染，修复骨缺损，结合外固定恢复骨质连续性，提高骨髓炎治愈率，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

35例患者，男28例，女7例，年龄18～65岁，平均（46.52±3.72）岁。胫骨18例，股骨14例，肱骨2例，尺骨1例。术前细菌培养显示：金黄色葡萄球菌22例、铜绿假单胞菌8例、大肠埃希氏菌5例。

1.2 手术方法

入院后完善患肢X线片、CT或MR检查，必要时行窦道造影，明确窦道与骨髓炎病变部位情况，术前均行手术耐受度评估，排除手术禁忌证患者，制定彻底的骨髓炎病灶清除方案，术中所载抗生素革兰阳性菌选用万古霉素，阴性菌选用美罗培南。磷酸钙粉末（5 g/盒）由上海瑞邦公司生产。

患者麻醉生效后，患肢充气止血带止血，碘伏消毒3遍后铺巾，抬高患肢充气止血，无菌美兰稀释后沿窦道注入染色，跨越窦道做切口，依次切开皮肤及皮下组织，分离暴露病变区域，彻底清除窦道、内置物、死骨、炎性肉芽组织及脓性分泌物，术中再次培养，彻底清除后生理盐水冲洗伤口，后碘伏浸泡伤口10 min，制做载抗生素磷酸钙颗粒，在5 g磷酸钙粉末中加入0.5 g万古霉素或美罗培南，混合均匀加入固化液，将调配合适的磷酸钙置入颗粒模板上，制成直径约3 mm椭圆形颗粒，30 min左右磷酸钙达到硬化强度，冲洗伤口，复位骨折两断端，经皮置入外固定钉，连接外架稳定断端，透视位置合适后将磷酸钙颗粒植入骨质缺损区域及断端髓腔，伤口内放置引流管后缝合。

术后垫高患肢并指导锻炼，引流液＜20 ml后拔管。治疗过程中静脉应用抗生素4周，后口服2周，定期复查血常规、血沉、C反应蛋白（C-reaction protein,CRP）、肝肾功及患肢X线片。

1.3 评价指标

参照吴同申等［3］报道的感染疗效标准进行评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 早期结果

所有患者均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤等严重并发症。33例患者术后2周切口一期愈合拆线；1例患者因股骨骨髓炎术后切口积血，术后1周伤口渗出不愈致感染复发；1例患者因肱骨骨髓炎死骨残留，术后2周切口溃烂，均给予再次手术清创植入载抗生素磷酸钙后感染控制，延长住院时间3周。患者术后4周血小板、血沉、CRP均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表1。

表1 患者术前与术后4周实验室检查结果（±s）与比较

表1 患者术前与术后4周实验室检查结果（±s）与比较

指标血小板（×1 0 9/L）血沉（m m/h）C R P（m g/L）术前2 8 1.3 1±5 3.1 2 2 7.5 0±8.2 1 1 3.5 1±7.7 0术后4周2 4 7.7 1±4 0.3 2 1 1.9 1±2.9 1 3.9 2±1.0 1 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.2 随访结果

患者术后随访12～24个月，平均随访（15.26±2.53）个月。术后6个月随访软组织内磷酸钙吸收，断端及骨质缺损区域磷酸钙诱导成骨，局部骨痂形成，骨质连续性逐步恢复。1例患者术后10个月因恶性肿瘤死亡，2例复发患者经再次手术后治愈。一期治愈骨髓炎32例，治愈率达91.43%。术后1年随访34例患者局部骨质缺损均修复，修复骨容积4～24 ml，平均（10.20±1.06）ml。磷酸钙颗粒模糊，骨诱导及骨质重塑成熟，骨皮质连续性均恢复，髓腔通畅，骨折愈合时间8～12个月，平均（10.26±1.33）个月。术后8～15个月拆除外固定架，患肢可负重锻炼。典型病例见图1。

图1 患者，男，40岁，车祸致左肱骨闭合性骨折，术后感染伤口流脓不愈4个月余 1a,1b:术前正侧位X线片示左肱骨中下段骨折伴感染，死骨形成 1c:病灶清除术后X线片示肱骨骨折复位外固定、骨缺损及断端植入磷酸钙颗粒 1d:术后半年X线片示磷酸钙颗粒模糊，骨缺损及骨折基本修复 1e,1f:术后1年半X线片示肱骨连续性恢复，髓腔畅通，磷酸钙颗粒吸收，骨骨折愈合

3 讨论

慢性骨髓炎是骨科治疗的难点，不仅需要彻底清创及抗生素控制感染，同时需要骨或软组织缺损修复重建［4］。因骨髓炎病灶局部瘢痕及血液循环差，静脉抗生素治疗难以达到足够的药物浓度，导致感染难以控制［5］。骨髓炎治疗以病灶清除为基础，需清除窦道、肌间脓肿、炎性肉芽组织及死骨等，达到软组织创面新鲜，骨质表面点状渗血，尽量保留正常软组织及骨组织，避免造成局部过多软组织及骨组织缺损，增加治疗的时间及难度。即使彻底的骨髓炎病灶清除，也仅能使伤口部位转变成相对无菌状态［2］，所以，局部缓释抗生素、可生物降解的材质治疗尤其重要［6］。而对于长骨骨折术后骨髓炎的局部治疗要求更高，既要填充残腔、修复骨质缺损、控制感染，又需稳定断端，促进骨折愈合。

Ogose等［7］的研究指出，磷酸钙与人体骨质具有较好的相容性及骨传导性，可降解及排异反应性低，故选用磷酸钙作为抗生素载体。再者载抗生素磷酸钙颗粒能填充死腔，减少出血，缓释敏感抗生素，通过局部形成的毛细血管网，输送成骨前体细胞至骨质缺损区域，诱导修复骨缺损及促进骨折愈合［8］。伴随抗生素的缓释，形成的磷酸钙微孔促进骨组织长入，颗粒与骨之间形成骨性愈合［9］，在复发患者清创术中发现颗粒已被骨组织包裹。临床应用发现磷酸钙要比硫酸钙刺激性小，缓释吸收时间长，抗生素作用持久，更利于骨端抗感染及局部成骨。载抗生素磷酸钙配合外固定局部应用，可稳定骨折断端，使骨感染控制、骨缺损修复及骨折愈合同期进行，本研究中术后炎症指标迅速降低，较早恢复骨连续，一期骨髓炎治愈率达91.43%，缩短及简化了治疗流程，减少了手术创伤。

综上所述，载抗生素磷酸钙与外固定架治疗长骨创伤后骨髓炎，可一期控制感染、修复骨缺损及骨折，获得较好的临床疗效，值得临床推广应用。