基于事故树的一起人身伤亡事故分析

文、图／赣浙国华信丰电厂 曾辉 穆宝林 李亚康 华能井冈山电厂 章斌

事故经过

某某建设公司负责某电厂6号机组汽水阀门检修项目，该检修项目现场负责人周某发现检修现场缺少施工用橡胶垫，回想在5号炉炉顶处可能还有多余的橡胶垫，在未向电厂现场项目监护人报告的情况下，擅自带领外来人员黄某进入正在运行的5号机组区域，越过用脚手架搭设且有“设备运行禁止入内”“严禁跨越”“危险区域 禁止长时间停留”警示标志的隔离围栏，进入5号炉炉顶大罩保温层顶部到钢跳板上取橡胶垫，同时交代黄某跟着自己走。周某将大的橡胶垫交给黄某后继续去拿其它几块小橡胶垫，转身发现黄某走错方向，走出钢跳板，踏上炉顶大包，大包顶板突然塌陷，黄某连同手中橡胶垫一起掉入炉顶大包。周某电话告知某某建设公司项目经理丁某，丁某到达现场后确认无法施救，考虑到业务关系，准备自行处理，未及时向电厂汇报。

15小时后，某某建设公司负责人王某向电厂报告其单位一名现场作业人员（黄某，63岁）失踪（后经查实此人为无证进入的外来人员）。电厂组织人员在6号机组检修区域寻找，未果。后经反复询问某某建设有限公司现场负责人周某，周某才将实际情况向电厂进行了报告。根据周某反映的情况，电厂随后在5号炉炉顶大包上发现有一塌陷坑，初步判断黄某可能落入正在运行中的5号锅炉炉顶大包内。炉顶大包上下落差7.7米，温度约600度，机组运行时无法进行搜救工作，电厂紧急与调度沟通后立即停运5号机组，锅炉进行强制冷却。在锅炉冷却具备条件后，在5号锅炉炉顶大包底部发现黄某遗体。

事故树方法分析

事故树分析方法是以人们对从结果推断可能原因的思维方法为基础而发展起来的分析方法，只抓住一个特殊的事故进行原因分析，而不论这一事故是否真正发生，通过一整套科学有效的方法找出对事故发生起作用的基本原因。为全面分析此次事故发生的原因，采用事故树分析方法对此次事故进行全面剖析。

首先确定本次分析对象（顶上事件）为“作业人员落入炉顶大包”。

图1 工作人员落入炉顶大包的事故树

以“落入炉顶大包”为顶上事件，从顶上事件开始，采用推演分析方法，逐级往下找出原因事件，直至找到最基本的原因事件为止。根据推演分析用相应的逻辑符号标识出来，得到了事故树图，如图1所示，其中“圆圈”代表基本事件；“方框”代表事件；“·”代表与逻辑，即同时发生则导致上一级事件发生；“+”代表或逻辑，即任一发生即可导致上一级事件发生。根据图1得到了基本事件X1-X10，如表1所示。

由图1的事故树可以统计得到28个可导致顶层事件发生的最小割集，所谓割集是指事故树的基本事件集合，当这些基本事件同时发生时顶层事件必然发生，而最小割集是指割集中所含的基本事件去除任意一个，割集则不再成立，顶层事件也就不再发生。由于最小割集数量较多，文中就不再一一列出。现就事故中已知的情节寻找事故发生的基本事件，可以得出：

运行机组的炉顶留有检修用的橡胶垫，说明电厂管理松懈，属于基本事件X6；检修机组的作业人员进入运行机组，说明电厂劳动组织不当，属于基本事件X7；作业人员无视警示标志翻越栏杆，说明企业安全培训不足，属于基本事件X8；现场负责人周某未向黄某说明炉顶的危险因素，安全交底不清，属于基本事件X9；黄某年龄63岁在现场作业，说明某某建设公司违法用工，属于基本事件X10。

由于事故概况中无法得知锅炉炉顶大包塌陷的原因，因此在不考虑炉顶质量是否合格的情况下，基于已有的基本事件分析顶层事件发生可能性。简单统计可以得出，在全部28个最小割集中，包含X6/X7/X8/X9/X10的最小割集有24个。占全部最小割集总数的85.7%，由此可见顶层事件的发生已经成为大概率事件。

事故对策

依据海因里希法则，每发生一起人身伤亡事件的背后，有29起未遂事件，而在这29起未遂事件背后，又有300次不安全行为，每一次事故发生都是从不易发觉的细微处开始的。结合上述事故树可见该电厂存在很大的问题，若不加以改正，人身伤害事件必然再次发生。为杜绝此类事故，应当从以下几点进行改进。

（1）外包队伍安全纳入本单位管理。外包队伍具有整合优势资源、降低生产成本等优势，但是另一方面外包队伍人员流动大、安全素质较低，不利于企业的安全生产管理。本案例中外来人员随意进入到电厂的工作现场从事检修作业，充分暴露了电厂方在外包队伍安全管理中的缺位。企业必须认识到外包队伍安全管理的薄弱之处，在安全上应当将外包队伍人员纳入本单位的教育和管理，坚决杜绝以包代管甚至包而不管的现象。

表1 事故树基本事件

（2）对外包作业人员进行有针对性的安全教育培训工作。电厂包括其他的工业企业，在生产现场危险点众多，对于很多短工期的外包作业人员，全面掌握电厂的全部工艺流程和危险源是不现实的，因此应当在最初的三级安全教育中进行有针对性的教育培训，明确作业人员允许和禁止活动的范围，制定与其工作内容相对应的出入作业现场路线。对外包队伍的负责人和安全管理人员除必须确保持证上岗外，还要加强法律制度培训，决不允许出现事故谎报瞒报、不报迟报的现象。

（3）严格执行工作票制度。工作票制度是保障电力生产安全的基石。规程要求检修作业结束时工作负责人要全面检查并组织清扫整理工作现场，并且工作许可人应和工作负责人共同到现场验收，检查设备状况、有无遗留物品、是否清洁等。本案例检修施工现场缺少橡胶垫就已开工，工作票许可手续不规范；而炉顶却留有上一次检修中的橡胶垫，工作票终结手续未执行，充分表明电厂在工作票执行中流于表面，并未严格执行工作票制度。在工作票制度的执行过程中，总是听到工作票合格率100%的表述，然而实际工作票的动态执行中，合格率值得怀疑。对每一项工作任务每一张工作票都应该认真对待，不可贪图省事敷衍办票过程。