预见性平衡双侧去骨瓣减压术加着力部位硬膜外血肿清除术治疗重型对冲性颅脑损伤患者的疗效分析

殷会咏

濮阳市人民医院神经外一科，河南 濮阳 457000

对冲性颅脑损伤为常见损伤，致残、致死率高。随着我国交通运输业发展，交通事故多发，重型对冲性颅脑损伤随之增多，严重危害患者生命安全。手术是治疗重型对冲性颅脑损伤的主要方式，但缺乏统一手术规范，多根据挫伤、血肿、水肿等占位效应选择手术位置，进行去骨瓣减压治疗，但可能无法有效控制病情，影响治疗效果［1］。而双侧去骨瓣减压术可有效降低颅内压，缓解患者病情。本研究以濮阳市人民医院重型对冲性颅脑损伤患者为研究对象，行预见性平衡双侧去骨瓣减压术+着力部位硬膜外血肿清除术治疗，探究其临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月—2019年2月濮阳市人民医院82例重型对冲性颅脑损伤患者，CT 均示对侧额颞部脑挫裂伤或硬膜下血肿并伴着力部位硬膜外血肿，无着力部位脑挫裂伤、硬膜下血肿或粉粹性颅骨骨折，中线均向着力部位偏移，甚至脑疝形成。按照手术方法随机分组，各41例。观察组男24例，女17例；年龄21～67岁，平均年龄（43.87±8.62）岁；格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～7分，平均分值为（5.43±0.48）分。对照组男25 例，女16 例；年龄22～66岁，平均年龄（44.12±8.45）岁；GCS评分3～7分，平均分值为（5.62±0.51）分。两组基线资料（性别、年龄、GCS评分、着力部位侧别、血肿大小、术中去除骨瓣大小）均衡可比（P＞0.05），本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：符合《外科学》中诊断标准［2］；经CT 检查确诊；符合手术适应证：对侧额颞部挫裂伤和着力部位硬膜外血肿；患者家属签署知情同意书。（2）排除标准：脑出血、脑梗死患者；长期使用激素者；凝血功能障碍者；严重肝肾功能不全者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：行着力部位硬膜外血肿清除+对侧大骨瓣减压术：先清除对侧脑挫裂伤或硬膜下血肿，去除骨瓣，硬膜减张缝合；然后清除着力部位硬膜外血肿，探查硬膜下无出血，无脑挫裂伤，硬膜减张缝合，骨瓣复位。

1.3.2 观察组：行预见性平衡双侧去骨瓣减压术+着力部位硬膜外血肿清除术：先清除对侧脑挫裂伤或硬膜下血肿，硬膜减张缝合，去除骨瓣；然后清除着力部位硬膜外血肿，探查硬膜下无出血，无脑挫裂伤，硬膜减张缝合，去除骨瓣。

1.4 疗效判定标准［3］

恢复良好：术后生活正常，可存在轻度缺陷；中度残疾：术后可独立生活，但存在明显缺陷；重度残疾：术后无法独立生活，需他人照顾；植物生存；死亡。总有效率=（恢复良好＋中度残疾）/总例数×100%。

1.5 观察指标

（1）对比两组临床疗效。（2）对比两组手术前后GCS评分。（3）对比两组术后1 d、3 d、7 d颅内压。（4）对比两组术后并发症发生率，包括脑膨出、皮下积液、脑脊液漏、颅内感染。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

观察组治疗总有效率70.73%较对照组48.78%高（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效对比 例（%）

2.2 手术前后GCS评分

术前两组GCS 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 d、7 d 观察组GCS 评分较对照组高（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后GCS评分对比（±s） 分

表2 两组手术前后GCS评分对比（±s） 分

组别观察组（n=41）对照组（n=41）t P术前5.43±0.48 5.62±0.51 1.737 0.086术后1 d 7.89±0.82 6.37±0.69 9.082＜0.001术后7 d 10.43±1.28 8.96±1.07 5.642＜0.001

2.3 术后颅内压

观察组术后1 d、3 d、7 d颅内压较对照组低（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后颅内压对比（±s） mmHg

表3 两组术后颅内压对比（±s） mmHg

组别观察组（n=41）对照组（n=41）t P术后1 d 20.43±2.86 26.57±3.15 9.241＜0.001术后3 d 16.82±2.45 23.17±3.08 10.331＜0.001术后7 d 14.32±2.13 17.96±2.71 6.762＜0.001

2.4 术后并发症发生率

观察组术后并发症发生率12.20%较对照组31.71%低（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后并发症发生率对比 例（%）

3 讨论

颅脑损伤是由于直接暴力或间接暴力作用于患者头部，导致患者颅脑发生损伤［4］。对冲性颅脑损伤多为着力减速伤，冲击点作用力大，对冲部位易出现脑挫裂伤、硬膜下血肿等，威胁患者生命安全。故需及时对重型对冲性颅脑损伤患者进行有效治疗，特别是伴着力部位硬膜外血肿清除的患者，需行双侧开颅手术。

着力部位硬膜外血肿清除+对侧大骨瓣减压术治疗重型对冲性颅脑损伤，可有效清除血肿，快速降低颅内压，但对于中线向着力部位移位的患者，是否应该行双侧去骨瓣减压术尚无定论。无论是否行双侧去骨瓣减压术，术后都有可能发生皮下积液、脑脊液漏、颅内感染等并发症，不利于患者恢复［5］。单侧大骨瓣减压术虽可降低颅内压，但减压效果欠佳，而预见性平衡双侧去骨瓣减压术可更有效降低颅内压力，并使两侧颅内压保持平衡。本研究结果提示，预见性平衡双侧去骨瓣减压术+着力部位硬膜外血肿清除术治疗重型对冲性颅脑损伤患者，可增强治疗效果，减少术后并发症发生。颅内压急剧增高是重型对冲性颅脑外伤患者残疾、死亡的重要原因［6］。重型对冲性颅脑外伤患者若存在双侧颅内血肿，且有严重脑挫裂伤时，需尽快行双侧去骨瓣减压术，缓解脑血管受压，防止缺血再灌注损伤，改善脑组织供氧、供血。由于重型对冲性颅脑外伤患者双侧脑组织损伤程度存在差异，压力不一致，导致双侧脑组织水肿程度不同［7］。故在手术时行双侧去骨瓣减压，避免脑中线移位，消除双侧颅内压差。胡均贤［8］研究发现，预见性双侧平衡去骨瓣减压术治疗重型闭合性颅脑损伤，可降低颅内压，降低并发症发生率，改善患者生活质量。本研究显示，术后观察组GCS 评分高于对照组，说明预见性平衡双侧去骨瓣减压术+着力部位硬膜外血肿清除术治疗重型对冲性颅脑损伤患者，可有效改善患者昏迷状况。

综上所述，与着力部位硬膜外血肿清除加对侧大骨瓣减压术相比，预见性平衡双侧去骨瓣减压术+着力部位硬膜外血肿清除术治疗重型对冲性颅脑损伤患者，疗效显著，能有效改善患者昏迷状况，减少术后并发症发生。