早期活动对预防重症慢性阻塞性肺疾病机械通气患者深静脉血栓的影响研究

贺晓元 张朝霞 吴双华 刘婷

(湖南省株洲市中心医院，湖南 株洲 412100)

深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块(血栓)。目前DVT 已成为第3大常见的血管疾病，仅位于急性冠状动脉综合征和脑卒中之后。慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量[1-2]。我国COPD发病率约为3%～5%，现存COPD患者3 000万例[1]。COPD需机械通气患者由于疾病原因活动受限，肢体肌力下降，对疾病的恐惧等因素[2]，造成DVT的发生风险升高。因此，对于此类患者DVT的早期风险评估、早期预防与治疗至关重要。本研究通过对重症监护室(ICU)COPD机械通气患者进行早期活动预防DVT发生，采用Padua风险评估量表[3]对入组患者进行风险评估，以明确早期活动效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我院ICU 2017年6月-2019年6月ICU收治的310例GOLD指南诊断标准[4]确诊为COPD并行机械通气的患者。纳入标准：(1)患者合作，遵从指令动作，氧饱和度稳定，血流动力学稳定。(2)入ICU 24 h内行机械通气治疗且机械通气时间>120 h。(3)无原发性运动功能障碍等疾病。(4)ICU入住前自理能力BI评分≥70分。排除标准：(1)入ICU时已明确诊断为合并DVT者。(2)患者迅速发展的神经肌肉疾病。(3)不可逆转的疾病。(4)颅内压上升。(5)肢体残疾或丧失。(6)不稳定性骨折，脊髓损伤。(7)接受床旁重要治疗如主动脉球囊反搏，血液净化治疗等。(8)合并神经系统疾病、精神疾病及交流障碍等。(9)治疗期间患者家属放弃出院。(10)治疗过程中家属要求退出研究。将患者按随机数字表法分为对照组(155例)和观察组(155例)。研究过程中，两组患者均有脱落，最终纳入290例患者，对照组140例，观察组150例。其中男性158例，女性132例，年龄51～78岁；合并基础疾病：慢性支气管炎82例，阻塞性肺气肿58例，肺源性心脏病56例，高血压72例，糖尿病19例。参与研究的患者或家属均签订了知情同意书，且已上报医院伦理委员会并获得批准。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P<0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 采用ICU常规护理。包括ICU专科护理、基础护理(常规翻身、拍背和翻身时解开约束带时进行肢体屈伸活动)及健康教育内容的培训等。

1.2.2观察组 观察组在常规护理的基础上，增加早期活动团队协助或指导患者进行早期活动。科室成立早期活动团队，由ICU医务人员组成，包括管床医生、责任护士、呼吸治疗师和康复治疗师。早期活动团队对收住ICU生理功能稳定后的COPD机械通气患者进行规范的系统评估，借助专业的活动辅助设备、安全监护设备，帮助患者进行从卧床到下床行走的活动[5]。具体活动方案分为三级。一级活动：神志清楚、能配合完成指令者，给予每2 h体位改变及叩背运动，每日上午及下午各进行1次肢体关节被动活动、床上坐位锻炼，30 min/次，同时还对患者进行肢体抗阻力训练。二级活动：神志清楚，上肢肌力3级以上者，在一级活动的基础上，上午、下午各进行1次床边坐位锻炼。每次各30 min。三级活动：意识清醒，下肢肌力3级以上者，除按二级活动方案外，协助患者转移至轮椅，上午、下午各30 min。患者耐受情况下协助步行。具体步骤：早期活动开始前管床医生评估患者病情及镇静镇痛药物的使用；管床护士评估患者管道情况、生命体征和心理状况；呼吸治疗师评估患者的呼吸机参数及呼吸状况；康复治疗师评估患者肌力等级；再由团队人员评估能否进行早期活动，进行哪一级别的早期活动。确定后，由管床医生开具早期活动医嘱，早期活动团队成员进行执行。其中，在为患者的早期活动执行过程中，管床护士负责协助转移患者，观察患者的生命体征情况，维持各管道的通畅和固定；康复治疗师负责根据患者的活动级别对患者执行早期活动。呼吸治疗师负责气道管理，评估患者的自主呼吸，呼吸机参数的调整及指导患者有效呼吸，避免人机对抗。

1.3观察指标 记录两组患者机械通气第1天、第3天、第5天及停机械通气时Padua的评分得分(如Padua评分有升高，再进一步根据患者有无肢体肿胀、皮温升高、局部疼痛等临床表现及彩超结果以确诊患者是否发生DVT)[6]、不良事件发生情况、DVT发生率及ICU停留时间。

2 结果

两组患者Padua评分、不良事件发生情况、ICU停留时间及DVT发生率的比较 见表1。

表1 两组患者Padua评分、不良事件发生情况、ICU停留时间及DVT发生率的比较

3 讨论

3.1早期活动能有效降低患者的Padua评分及DVT发生率 有研究[7-8]显示，早期活动可以促进患者肢体血液循环，释放约束肢体，增强患者的肌力,抑制全身炎症反应。本研究中，观察组采用阶段性、循序渐进式早期活动方式[9]，从床上的被动运动到主动运动、从床上运动过渡到床边适度活动，甚至协助步行，鼓励患者主动进行一些自主活动。要求责任护士在特护单上记录患者的早期活动方式及时间，并按要求对所有入组患者进行每日2次的上下肢皮温、皮色、周径及Padua的评分。在机械通气第3天、第5天和停机械通气时Padua评分显著降低。140例对照组中9例发生DVT，发生率6.431%，150例观察组有2例发生DVT，发生率1.33%，两组患者DVT发生率有差异，表明早期活动能有效降低DVT的发生。

3.2早期活动能有效降低患者的ICU停留时间 ICU急性发作期的COPD患者常需气管插管接机械通气，又因ICU内实行封闭式管理，无家属陪伴，为防止非计划脱管，常规上肢约束，有时需要镇静，易使患者产生焦虑心理，不利于疾病恢复。研究[10]显示，通过被动及主动早期活动，能让患者参与自身疾病管理，树立战胜疾病的信心，并能有效降低呼吸机相关性肺炎的发生，呼吸肌功能早日恢复，尽早进行脱机拔管，提高患者的舒适度，从而稳定患者的情绪，使患者最大程度上配合治疗和护理工作，能有效降低ICU停留时间，提高患者、家属的满意度。

3.3早期活动不增加不良事件的发生 本研究中，观察组和对照组不良事件发生比较，差异无统计学意义(P>0.05)。发现COPD机械通气患者行早期活动并不增加不良事件的发生，可保证治疗安全性。

综上所述，早期活动能降低DVT的发病率,缩短ICU住院时间，不增加不良事件发生。能够在临床上进行推广和应用。但在本次研究中，虽做到了随机分组但没有做到随机抽样，且结局指标较局限，本次研究只在本院的中心ICU开展，样本量较少，对于早期活动降低DVT发生的其他影响因素未做进一步的分层和多因素分析，期望我们的团队持续努力，展开多中心、大样本量的随机研究及多因素分层分析，以期能为患者带来更多的益处。因此，希望以后进一步开展缩短患者的机械通气时间，降低患者住院费用等方面的研究。