胸管自护体验式健康教育对肺结节患者术后胸管自护能力的影响

罗静 眭文洁 樊沙静 李西霞 陈星宇 王玉宇

(1.苏州大学医学部护理学院，江苏 苏州 215000；2.苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006)

肺癌是常见的胸部恶性肿瘤，肺结节的检出率，亦呈逐年上升趋势[1-2]，手术为主要的治疗方式[3]。胸腔闭式引流常规应用于肺结节术后患者[4]，留置的胸管连接水封瓶，利用重力引流，将胸膜腔内的气体及液体排出，促进术后肺复张，预防感染[5-6]。通过观察引流液颜色、性状、引流量和水封瓶内长管水柱波动等情况，可早期发现有无活动性出血或其他异常情况[7]。奥瑞姆提出的自护理论，即根据患者在病程中各个阶段的需求，实施完全补偿系统护理、部分补偿系统护理及支持系统护理，在临床得到广泛应用[8-9]。在部分补偿与支持系统护理中，除了常规的治疗护理外，术后置管期间患者及家属的自护能力是保障胸腔引流效能的关键。护士通过日常护理与健康教育等方式对患者及家属的自护水平产生影响[10-12]，患者及家属则通过学习或经指导与帮助后，获得相关的知识与技能，进行有意识的行为调节，从而完成术后置管直至管道拔除期间自我照顾的活动。临床中健康教育的形式呈多样性，其中情境体验教学已应用于临床健康教育中，且效果显著[13]，但罕见应用于胸外科术

后留置胸管患者中。本研究将基于自护理论的情境体验方案应用于肺结节患者及家属的健康教育中，取得了一定成效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年10月-2019年11月苏州大学附属第一医院胸外科的肺结节手术患者174例。纳入标准：(1)符合肺结节诊断，择期手术者。(2)意识清楚，视听功能良好，能进行沟通及交流，术前Barthel评分≥90分。(3)两组均为全麻胸腔镜手术，术后留置胸腔引流管接水封瓶，无严重并发症。(4)知情同意并自愿参与本研究。排除标准：(1)既往有精神疾病史。(2)同期入住同一病房。(3)参与本研究同时参与其他研究。将174例患者采用随机数字表法分为对照组与观察组，各87例。对照组采用常规健康教育，观察组采用情境体验健康教育方案。两组患者年龄、性别及疾病部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例(%)

1.2方法

1.2.1对照组 采用常规健康教育，包括发放围手术期健康宣教单、口头宣教及围手术期健康教育视频观看。

1.2.2观察组

1.2.2.1成立胸管自护情境体验小组 小组共有16名成员组成，包括护士长(副主任护师)1名、责任护士8名(主管护师2名、护师6名)、胸外科主任医师1名、副主任医师1名、主治医师1名、住院医师2名及在读研究生2名。由护士长任小组组长，负责对8名责任护士进行集体培训，体验主要由组内护理人员完成，主治医师、住院医师与研究生从旁协助，主任医师及副主任医师负责对方案提出指导意见。

1.2.2.2胸管自护情境体验方案制定 在知网、维普和PubMed等常用数据库，以关键词“健康教育”“管道自护”“肺癌”“围手术期护理”“胸腔闭式引流”“管道安全”查阅相关文献，经筛选后得到文献37篇，经小组探讨后确定自护体验初选内容。回顾我科2018年6-8月75例术后置管患者的管道自护问题追踪记录，其中27例患者置管期间自护时出现床头半卧位角度<30°；22例患者胸管皮肤出口平面至水封液面垂直距离<60 cm；4例患者水封瓶被踢翻；1例患者发生意外脱管；14例患者胸带穿戴导致腋窝褶皱处皮肤发红；1例患者腋窝褶皱处皮肤破损。将自护体验的初选内容结合回顾所得的自护问题，进一步细化，最终确定体验方案。体验装置准备用物：胸带1根、一次性使用引流管(F28号)及一次性使用胸腔闭式引流瓶(单瓶)。将引流管引流口与侧孔端妥贴缝合约15 cm于胸带侧面以模拟置管，引流管另一端连接水封瓶，并于瓶内注入约500 mL水；将胸带穿戴于患者胸部，模拟术后留置胸管行胸腔闭式引流。其他用品包括心电监护仪、一次性使用心电电极、酒精棉球、11号无菌手术刀片、塑料绳及导管固定器，所有患者术前均配备呼吸训练器。对患者实施前，6名负责实施的护理人员均完成体验，反馈并改进，确定体验实施包含护士指导、患者及家属自由活动和患者及家属提问。体验内容共9项，均为无创体验，体验流程按数字排序，全程60～90 min，具体如下：(1)取半卧位，体验床头抬高≥30°。(2)心电监护下体验血压测量、电极片体表粘贴及指脉氧探头佩戴，感受监护仪报警声音。(3)卧床期间翻身方法。(4)进行深呼吸及咳嗽锻炼。(5)呼吸训练器的使用。(6)胸带穿戴舒适度自我监测。(7)留置胸管下床活动3步曲：将活动步骤编成口诀“一降二拎三复位”(一降：下床活动时降低床面高度，方便患者下床；二拎：下床活动时胸腔闭式引流瓶高度位于膝盖以下，尽量贴近地面；三复位：活动后返回病床后将床面恢复原来高度，以确保引流效能)，方便患者及家属记忆。(8)体验胸管拔管。(9)模拟胸管脱管急救。

1.2.2.3情境体验方案实施 拟定手术后，于术前1 d 由体验小组8名经过集体培训的护理人员负责实施。主治医师、住院医师与研究生其中至少1名在实施的过程中至现场给予患者及家属体验鼓励。由家属陪同患者一起完成体验，体验时间可根据患者及家属的需求进行调节。帮助患者穿戴体验装置，指导胸带穿戴方法与注意事项，松紧适度，以不感胸闷为宜。体验1：每个病床测量床头抬高30°、45°、60°的位置，测量床高70 cm的位置，做好相应的标记，指导患者及家属以≥30°为界[14]，在30°～60°范围内适度调节床头高度，以缓解因体位长期固定带来的身体疲劳，提高患者舒适度。床尾可抬高10°左右，有利于卧位的维持，使患者卧床期间不易下滑。体验2：监测生命体征[15]。测量血压时，指导患者停止手臂活动，手臂伸直放松平放于身侧，勿高举，感受测量时的紧缩感，术后根据病情调节测量频率，常规30～60 min测量1次；展示电极片，询问有无酒精过敏史，检查胸部皮肤，用酒精棉球擦拭局部皮肤，待干后将电极片贴于胸壁相应位置，并整理病员服；检查患者手指及指甲，指导指脉氧佩戴方法，如单个手指长时间佩戴造成不适，可调整为其他手指佩戴以缓解不适感；心电监护后，调节各参数报警值，并告知仪器显示的各个数值所代表的含义及正常值范围，整理仪器导线，留取适当的活动余地；模拟指脉氧佩戴脱落和心电导联等脱落后，监护仪发出的报警声音，让患者及家属体验；模拟术后置管、卧床和心电监护等术后常规步骤，让患者适应一段时间，护士在此期间向患者及家属发放常规围手术期健康宣教单，讲解相关内容。体验3：建议患者尽量取平卧位休息，避免压迫伤口，不得长时间健侧卧位，以免影响引流效能；体验卧床期间翻身方法，由护士检查管道，指导患者将双臂放于胸腹部并双膝弯曲，在护士协助下进行翻身，过程中检查患者后背皮肤及伤口局部情况等，体验次数可视患者配合及掌握程度而增加。体验4：患者一般于入院第2日即由床位护士指导其开始进行深呼吸及有效咳嗽锻炼。体验时，护士帮助其按压伤口，患者进行锻炼；家属体验按压时，护士指导按压方法及注意事项，由家属帮助按压伤口，患者进行锻炼；患者体验自行按压伤口进行咳嗽锻炼。由护士评价其掌握程度。体验5：指导患者呼吸训练器的使用方法及练习数次，护士评价其掌握程度。体验6：胸带穿戴后会因个体活动而导致胸带上移，从而压迫到腋窝皮肤，需指导患者及家属胸带穿戴舒适度自我监测及胸带调整方法。展示导管固定器，开胸患者建议穿戴胸带，微创患者可选择不穿戴胸带，除常规固定外，加用固定器将胸管固定于置管同侧身体皮肤上，以减少胸带穿戴带来的皮肤问题。体验7：指导患者及家属置管期间下床活动方法，并牢记口诀；告知患者及家属，术后首次下床均会由护士协助；病情允许下床活动时，下床前确认无头晕、不适或伤口剧烈疼痛，先摇高床头或床上坐起，适应床上坐位数分钟后，无不适则降低整床高度，完成“一降”；让患者双脚踩到地面，臀部坐于床面，适应数分钟后再站起，用塑料绳系在水封瓶双侧挂耳，根据患者身高调整塑料绳长度，使得患者拎水封瓶于膝盖以下，尽量贴近地面，同时家属可完成搀扶和帮助患者拎水封瓶等动作，即完成“二拎”；指导患者可进行室内活动或病区内活动，首次下床活动时间不宜过长，活动强度以不感疲劳为宜，病区内地面铺有步行米数测量，可作为参考，活动后返回病床，检查胸管，安置患者后将床面恢复原来高度，以确保引流效能，完成“三复位”。体验8：胸管拔管。指导患者练习深呼吸，于深吸气末摒弃5～10 s数次，用无菌刀片将体验装置的缝线拆除，模拟拆线，于患者深吸气末将胸管拔除[16]，拔除后建议卧床休息一段时间再活动。体验9：胸管脱管急救。拔管后可模拟胸管意外脱管急救，一旦脱管，停止活动，立即捏闭伤口皮肤，同时呼救医护人员。体验注意事项：护士指导后，患者及家属留有自由活动时间，其在体验过程中可随时提问并得到解答；体验项目相对较多，护士可针对性提问，以了解患者及家属的掌握情况并调节各个步骤的体验时间，根据反馈信息进行个性化指导。

1.3观察指标

1.3.1自护能力 在查阅文献和咨询专家的基础上自行编制自护能力评分表，于患者术后首次下床活动次日对两组患者术后导管自护能力进行比较。测评时，为更好地体现自护能力，注意避免护士为其调整卧位后即刻测量；如遇患者病情变化或伤口疼痛不能耐受下床活动等情况，则另择时间进行评价。该量表内容包括床头抬高角度(以下简称角度)与胸管胸壁出口平面至水封液面高度(以下简称高度)、卧位偏移程度和下床活动动作正确度3个条目，Cronbach′s α系数为0.839。(1)角度和高度：根据Likert 4级评分法，得分依次递减：角度≥30°且高度≥60 cm为4分，角度25°～29°或高度55～59 cm为3分，角度20°～24°或高度50～54 cm为2分，角度≤19°或高度≤49 cm为1分，评分4分以下者，根据测量所得的角度与高度分别评分，两者取低分。(2)卧位偏移程度：护士目测卧位是否相符评定，不偏移(目测相符)为4分，轻微偏移(目测轻度下滑)为3分，中等偏移(目测中度下滑即介于轻度下滑与严重下滑之间)为2分，明显偏移(目测严重下滑)为1分。(3)下床活动动作正确：即3步骤的正确程度评分，均正确为4分，出现1个步骤错误为3分，出现2个为2分，均错误为1分。

1.3.2不良事件发生率 不良事件包括皮肤医疗器械相关性压力性损伤和非计划性拔管，比较两组发生率。皮肤医疗器械相关性压力性损伤根据穿戴胸带患者的腋窝局部皮肤有无发红和或破损情况评定；非计划拔管包括管道全部滑脱与部分滑脱。

1.3.3健康教育满意度 自制满意度调查表，于出院当日调查患者对于目前科室开展的健康教育的满意度，根据Likert 5级评分法，满意度得分依次递增，指导患者从通过健康教育是否能获得系统的管道自护相关知识及是否能满足管道自护需求等方面来评价，“非常不满意”得1分，“不太满意”得2分，“一般”得3分，“较满意”得4分，“非常满意”得5分。得分越高，满意度越高。满意率=(非常满意+较满意)/总例数×100%。

2 结果

2.1两组患者干预后自护能力得分比较 见表2。

表2 两组患者干预后自护能力得分比较 分

2.2两组患者干预后不良事件发生率及健康教育满意度比较 见表3。

表3 两组患者干预后不良事件发生率及健康教育满意度比较 例(%)

3 讨论

3.1胸管自护体验式健康教育能有效改善患者术后管道自护能力 护理不仅仅是单纯的替代，而是通过护理活动与健康教育，帮助和指导患者及家属发挥自理潜能，改善自护能力，使之从被动接受治疗护理转变为主动参与配合[8]。本研究结果显示，观察组自护能力总分及各条目得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明胸管自护体验式健康教育能有效改善患者术后管道自护能力。分析原因：本研究方案基于自护理论，旨在培养及提升部分补偿与支持教育阶段的自理水平，通过对患者置管期间自护时出现过的问题进行分析，将健康教育内容分步骤设计为9个可操作的体验项目，并编制下床活动口诀，通俗易懂，易于记忆。同时根据患者及家属的反馈给予针对性指导，体现教育的个性化[17]。虽然观察组整体展现优势，但在评价过程中，也存在如半卧位角度足够，而胸管胸壁出口平面距水封液面的高度不够等问题，因此，提示临床护理中对于患者及家属的自护能力仍需综合考量，护士在日常护理时仍不能放松警惕，巡视病房时及时发现并纠正患者及家属的不正确行为，对于自护能力相对薄弱且自护信心不够的患者应给予更多的指导与帮助。

3.2胸管自护体验式健康教育能有效降低患者术后不良事件发生率 胸带的穿戴不当可能会导致患者腋窝褶皱处皮肤发红甚至破损，随着整体微创理念的更新，胸腔镜手术后切口较小，可建议取消胸带的穿戴，以提高皮肤舒适感。但本研究中仍有多数患者选择穿戴胸带以固定伤口，以增加其在下床活动时的安全感，并增强管道自护的信心。本研究结果显示，观察组皮肤相关压力性损伤发生率显著低于对照组(P<0.05)，表明胸管自护体验式健康教育能有效降低患者术后皮肤相关压力性损伤发生率。分析原因：胸管自护体验式健康教育的实施，教会了患者及家属调整胸带的方法，自我监测胸带穿戴的舒适度及关注皮肤情况等。对于是否穿着胸带的问题，护士可先做常规建议，再根据患者及家属的需求，关注其置管后内心的感受，帮助其做出个性化选择，将人文关怀落实到细微之处。导致非计划性拔管发生的影响因素较多，本研究中，观察组非计划性拔管发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因：胸管自护体验式健康教育实施后，自护能力的提高，对于置管安全问题能起到一定的保障作用。护患双方共同护管，才能确保胸管留置期间的引流效能及管道安全。

3.3胸管自护体验式健康教育可提高患者对我科健康教育的满意度 随着外科加速康复的开展，术后早期下床活动和尽早拔管对于缩短平均住院日及提高患者满意度等起到了非常重要的作用[18]。胸外科术后置管患者的早期下床活动，除需医护人员的指导和协助外，其对于管道自护的认识、掌握和配合也同样重要。如术后置管期间的自护水平较差，易带来自理缺陷，造成引流效能降低和拔管延时等一系列问题，不利于实现预期治疗目标。本研究结果显示：观察组患者健康教育满意度高于对照组。说明胸管自护体验式健康教育可提高患者对我科健康教育的满意度。分析原因：(1)情境体验作为新型健康教育方案，为确保其切实可行，在对患者及家属实施前，护理人员先自行体验并多次修改。(2)患者既往未接受过类似形式的健康教育，新型方案带来的新奇感，能激发主观能动性，通过在操作中加深认知，在体验中发现问题，以个体的亲身经历增长直接经验，优于传统健康教育给予的间接经验，有效提升自我管理水平。(3)新型方案实施时，邀请家属陪同参加，让其在提升照护能力的同时，也能在患者术后管道自护时起到鼓励、帮助、监督和促进作用，并减弱患者病程中的负性情绪[19-20]。(4)新型方案由医护协作，医生的积极参与，潜移默化中强化了管道自护的重要性，增加其管道自护的依从性，更有利于体验教育的开展[21]。

综上所述，胸管自护体验式健康教育能有效改善患者术后管道自护能力，降低患者术后不良事件发生率，提高患者对我科健康教育的满意度，具有一定的实践意义，以期为外科围手术期健康教育方式选择提供进一步参考和借鉴。