排尿中断训练对脑血管病支架置入术后患者生理性血压波动及排尿相关情况的影响

许燕飞

(复旦大学附属华山医院， 上海 201206)

血管内支架置入术以其创伤性小及疗效好等优点，使很多缺血性脑血管病患者受益[1]。随着医疗水平和医护人员操作技能的提升，血管支架置入术后并发症发生率明显降低。但由于血管狭窄使脑动脉长期处于低灌注状态，没有足够的血流代偿，一旦血管扩张和血压波动幅度大，会引起颅内出血和脑水肿等严重并发症[2-3]。因此，严格稳定术后血压波动和维持脑血流平稳灌注对改善患者预后尤为重要。支架置入术后要求绝对卧床休息，患者排尿方式发生明显改变，加之术后患者尿管拔出意愿强，导致支架置入术后尿潴留发生率较高[4]。而尿潴留会增加循环血流量和钠潴留，引起患者生理性血压升高，不利于术后血压控制。如何预防支架植入术后因尿潴留或排尿困难而引起的生理性血压波动成为临床护理亟待解决的问题。排尿中断训练是一种预防尿潴留的干预措施，其通过腹肌和盆底肌的系统训练，从神经反射及肌肉功能等方面恢复膀胱功能[5]。目前，排尿中断训练应用于妇科、骨科、泌尿外科和心外科等领域的相关疾病[6-7]，但对支架置入术后尿潴留和血压波动的干预效果鲜有报道。鉴此，本研究对接受支架置入术的缺血性脑血管患者从术前开始实施系统排尿中断训练，观察其对患者术后生理性血压波动及并发症的预防效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月—2019月5月我院神经外科接受支架置入治疗的134例缺血性脑血管病患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各67例。纳入标准：(1)年龄50～70岁。(2)术前经头颅CT、核磁共振成像(MRI)或数字减影全脑血管造影(DSA)确诊为缺血性脑血管病颅内动脉狭窄。(3)既往接受抗凝、抗血小板或扩血管治疗无效，经神经外科医生评估，拟进行脑动脉支架置入术。排除标准：(1)因前列腺肥大、肿瘤、结石所致的下尿路梗阻。(2)慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺动脉高压、心力衰竭等严重心肺疾病。(3)合并恶性肿瘤、泌尿系统感染等。(4)认知功能障碍或精神异常者。患者自愿接受支架置入治疗，且自愿参与本次实验，并签署知情同意书。两组患者性别、年龄、家庭人均月收入、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经复旦大学附属华山医院医学伦理委员会审核(审批号：HSYY20191201)。

表1 两组患者一般资料比较 例(%)

1.2方法

1.2.1对照组 给予常规护理，向患者和家属介绍缺血性脑血管病的发病原因、治疗方法、支架置入术的基础知识、术前抗凝药物使用方法、术后注意事项等。患者入院当日即开始让患者练习床上排尿、排便，以确保术后卧床时顺利排尿、排便。若条件允许，可带患者提前进入监护室观摩，向患者介绍周围环境、探视时间、注意事项等，以缓解患者术后对陌生环境不适而产生的紧张感。

1.2.2观察组 在常规护理基础上，于术前1周开始实施系统排尿中断训练，具体操作流程如下。

1.2.2.1宣教 术前1周，邀请患者来医院，由研究者与患者进行单独谈话(家属可陪同)，谈话内容包括术后尿管处理方法、尿潴留的危害、术后特殊体位要求等，重点解释排尿中断训练对降低术后尿潴留的重要性。待患者掌握排尿中断训练方法后，居家自行练习。排尿中断训练时，最好由1名家庭主要照顾者协助，找到患者最佳排尿体位，反复练习，必要时可给予按摩、流水声辅助，以患者顺畅排尿为宜。

1.2.2.2肌肉训练 (1)盆底肌肉训练：指导患者在不收缩下肢、臀部、腹部周围肌肉的情况下，自主收缩肛提肌3～5 s，放松5～10 s；重复30～50次为1组，早、中、晚各1组。(2)腹肌训练：患者取平卧位，抬起双腿，做骑车状运动，每次3～5 min，每日3次。若患者难以忍受此运动，可取坐位，双腿固定垂直于地面，身体微微前倾，收缩腹肌3～5 s，再放松腹肌5～10 s，重复30～50次为1组，每日3组。

1.2.2.3排尿训练 (1)床上排尿训练：术前指导患者进行床上排尿训练。当患者感觉有尿意时，拉上隔帘，男性取半侧卧位，用尿壶排尿；女性取平卧位，用便盆排尿。排尿时心情放松，禁止患者排尿时房间内有其他人员随意走动并请相关人员暂先离开房间，以协助患者顺利排尿。(2)排尿中断训练：术前排尿时分段排完，即每次先排出一部分，然后停顿2～3 s，再排一下，如此反复，将尿液分3～5次排完。(3)接收容器置入方法：由于介入穿刺时多选择右侧股动脉，为了避免术肢移动，男性排尿时尿壶应从左侧置入，女性便盆由左侧臀下置入。

1.3观察指标

1.3.1血压 采用美国CSI公司8100型多参数床旁监护仪监测患者每次排尿前和排尿后收缩压和舒张压，并计算收缩压或舒张压差值，收缩压或舒张压差值=排尿前收缩压或舒张压-排尿后收缩压或舒张压。为避免误差，本研究共统计了患者术后10次排尿前后的血压值。

1.3.2术后排尿指标 记录两组患者术后尿管留置时间、卧床首次排尿时间和平均排尿时间。卧床首次排尿时间：患者拔出尿管后首次主诉有尿意至排尿完成时间。平均排尿时间：术后第1次排尿至出院前最后1次排尿时间的平均值(每次排尿时间由患者或家属记录并上报给责任护士)。

1.3.3术后并发症 记录两组患者术后尿潴留、排尿困难、尿路感染、尿管重置等发生率。

2 结果

2.1两组患者排尿前后血压差值变化比较 见表2和表3。

表2 两组患者排尿前后血压差值变化比较 mmHg

表3 两组患者排尿前后收缩压差值、舒张压差值变化效应值

2.2两组患者术后排尿指标比较 见表4。

表4 两组患者术后排尿指标比较

2.3两组患者术后并发症比较 见表5。

表5 两组患者术后并发症比较 例(%)

3 讨论

3.1排尿中断训练对患者术后血压波动的影响 研究[8-9]表明，缺血性脑血管病患者脑血管长期处于低灌注状态，由于颅内没有足够的血流代偿，导致血管自主调节功能受损；支架的置入使狭窄血管瞬间扩张，血流增加而发生高灌注，诱发颅内出血等严重脑血管意外。排尿是一种正常生理活动，但是排尿过程可引起血压波动，特别是排尿困难的患者血压波动更剧烈，使支架置入患者术后脑血管意外风险显著增加[10-11]。为了避免患者术后排尿困难引起的生理性血压波动，术前常需要指导患者进行训练。本研究于术前1周开始指导患者进行系统膀胱功能训练，结果显示，在第1～7次排尿时观察组收缩压差值明显低于对照组，在第1～6次排尿时观察组舒张压差值明显低于对照组，说明系统排尿中断训练可减少排尿困难引起的血压波动。分析原因：(1)术前进行的系统肌肉训练增强了患者术后卧床排尿能力，减少因绝对卧床排尿困难引起的血压升高。(2)系统排尿训练在术前开始模拟排尿环境，患者提前适应了卧床排尿状态，降低了患者因卧床排尿带来的焦虑感和紧张感。康玉闻等[12]研究提示，排尿时稳定的情绪能减少大脑皮质的冲动，使交感-肾上腺系统的兴奋性减弱，血压更趋于稳定，与本研究结论一致。

3.2排尿中断训练对患者术后并发症的影响 由于支架置入术后要求术肢绝对制动8 h，患者的排尿习惯发生明显改变，患者主观憋尿意愿增强，导致术后尿潴留发生率明显增加[12-13]。尿潴留造成膀胱内压、肾内压持续升高，肾小球滤过率降低、水钠潴留，最终引起患者生理性血压波动，从而影响脑血流的平稳灌注，增加患者发生缺血再灌注损伤风险[14]。本研究结果显示，观察组术后尿管留置时间、卧床首次排尿时间、平均排尿时间较对照组明显缩短，尿潴留、排尿困难发生率明显降低，说明系统排尿中断训练能增强自主排尿能力，减少术后尿潴留引起的并发症。这是因为系统性排尿中断训练中，收缩提肛肌可以增强膀胱、大肠肌肉的强度和弹性，防止尿潴留引起的膀胱过度充盈。腹肌训练可以锻炼腹部肌肉，增强肌肉群收缩功能，提高排尿功能。排尿中断训练可以锻炼膀胱逼尿肌和外括约肌收缩协调能力，使患者迅速掌握自我控制排尿。此外，在排尿过程中可以有意识中断排尿动作，当术后排尿困难时立即停止排尿，避免排尿困难、费力或排尿时间延长而引起的血压升高、疼痛、眩晕等不良反应。

综上所述，排尿中断训练能减少缺血性脑血管病支架置入术后患者生理性血压波动幅度，降低尿潴留和排尿困难发生率，进而促进患者术后康复进程。但是本研究存在以下局限：(1)样本量偏少，且来源单一(单中心研究)，导致结果的客观性受到影响。(2)系统性膀胱功能训练的操作方法、流程尚需要进一步细化。