Nd:YAG激光辅助龈下刮治术和根面平整术治疗重度慢性牙周炎的临床疗效观察

司薇杭，朱春晖，李 昂，刘 瑾，雷 冰，谷冬华，李冬玲，孙俊毅

(1. 陕西省颅颌面精准医学研究重点实验室，陕西省牙颌疾病临床医学研究中心，西安交通大学口腔医院牙周病科，陕西西安 710004；2. 西安交通大学医学部基础医学院药理学系，陕西西安 710061)

慢性牙周炎的首要治疗目标是彻底清除菌斑、牙石等病原刺激物，进而消除牙龈的炎症，使牙周袋变浅，改善牙周附着水平。通过龈上洁治术、龈下刮治术和根面平整术(subgingival scaling and root planning, SRP)可去除菌斑、牙石及感染牙骨质，这是目前控制牙周炎症最主要的方法。由于刮治器械难以到达重度慢性牙周炎造成的深牙周袋、后牙根分叉区等部位，并且牙周袋内壁上皮及入侵的牙周致病菌通过刮治器械也难以被清除，因而临床上通常使用药物辅助治疗，但药物长期使用易产生副作用和耐药性，而且一些特殊患者如孕妇、肝脏功能异常者等均不宜用药。因此，需要一种能够弥补传统牙周治疗不足，且提高疗效的方法以控制牙周感染。

Nd:YAG激光作为一种新的辅助治疗慢性牙周炎的方法，通过光导纤维传输激光，照射牙周袋内壁，杀灭牙周致病菌并凝固及气化牙周袋上皮衬里及部分炎症浸润的病理性肉芽组织[1-3]，同时可以去除根面玷污层[4]，减轻牙周炎症，促进牙周组织愈合，能够弥补传统牙周基础治疗中的不足。但是与传统非手术牙周治疗相比是否治疗效果更好，目前并无明确定论。有学者认为，Nd:YAG激光辅助治疗牙周炎并未显示更明显的优势[5-6]；也有一些学者认为，Nd:YAG激光辅助SRP的效果优于单纯SRP[7-9]。因此，本研究应用Nd:YAG激光辅助SRP治疗重度慢性牙周炎，通过牙周临床指标的改变情况来评估其临床疗效及使用时机。

1 材料与方法

1.1 研究对象收集2018年2月-12月间就诊于西安交通大学口腔医院牙周病科门诊的来自陕西省各地区的重度慢性牙周炎患者45例，男性21例，女性24例，年龄20～65岁，平均年龄(44.07±11.56)岁。

患者纳入标准：临床诊断为重度慢性牙周炎(诊断依据参照《牙周病学》人民卫生出版社第4版1999年牙周病新分类)；无全身系统性疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、代谢性疾病等，且女性为非妊娠期、哺乳期；近6个月未使用过抗生素；就诊前从未行牙周治疗；无吸烟史；经口腔卫生指导，菌斑控制良好。患者依从性好。本研究为临床实验，通过西安交通大学口腔医院医学伦理委员会批准(批准号xjkq11[2017]No.011)。入组患者均知情同意。

患牙纳入标准：分布在口内4个不同象限，每个象限至少1颗牙齿(不包括第三磨牙、多生牙或过小牙)；至少1个位点牙周探诊深度(PD)5～8 mm，附着丧失(AL)≥5 mm，探诊出血(BOP)(+)，X线片显示牙槽骨吸收超过根长1/2；松动度小于Ⅱ度；牙龈无增生；无根面龋；无牙周-牙髓联合病变；无错位、扭转。

1.2 牙周治疗及实验分组患者首先进行全口龈上洁治术，术后1周使用Florida电子探针进行牙周检查，对符合纳入标准的患牙牙周袋按照不同分组进行治疗；对不符合纳入标准，但PD>3 mm的牙周袋同期进行SRP。

将符合纳入标准的患者按照接诊顺序1～3依序随机分配到3组。SRP组行超声波及手工龈下刮治术和根面平整术；SRP+L组先进行超声波及手工龈下刮治术和根面平整术，再进行Nd:YAG激光牙周袋内消毒；L+SRP组先进行Nd:YAG激光牙周袋内消毒，再进行超声波及手工龈下刮治术和根面平整术。

SRP治疗流程：30 mL/L过氧化氢溶液含漱1 min，将磁伸缩式超声波洁牙机(Dentsply公司，美国，GEN-130B)调至中低功率，使用细线形工作头与牙根面平行，从冠方至根方水平向有重叠地迂回移动，进行超声龈下刮治术；然后使用Gracey刮治器(Hu-Friedy公司,美国)进行龈下刮治术和根面平整术，30 mL/L过氧化氢溶液冲洗牙周袋，袋内置10 mL/L碘甘油。

Nd:YAG激光牙周袋内消毒治疗流程：将激光治疗仪(Fotona公司，德国，M021-5AF/1)参数设置为脉冲Nd:YAG激光，脉宽MSP，功率1.5 W，频率15 Hz，使用直径300 μm光纤，将工作头伸至牙周袋底，朝向牙周袋软组织壁，启动激光，呈“Z”字型提拉方式由袋底向龈缘照射，然后朝向根面壁由龈缘向袋底照射，设置时间10 s，重复3次，每个位点照射时间30 s。根据分组，激光治疗分别在SRP前或SRP后进行。

每位受试者均由同一位临床操作经验丰富的牙周专业医师完成。每位患者的纳入牙分布在口内4个不同象限，SRP组279颗牙，SRP+L组290颗牙，L+SRP组254颗牙，选择PD 5～8 mm，AL≥5 mm，BOP阳性的位点共1 476个(每组492个位点)。

1.3 临床评估入组病例治疗前和治疗后8周时，由同一名经验丰富的牙周专业医师使用Florida电子探针(Florida Probe公司，美国)进行牙周检查，探查每颗牙的6个位点(颊侧近中、中央、远中及舌侧近中、中央、远中)，并记录临床牙周指标：BOP、PD、AL。AL根据PD和龈缘到釉牙骨质界的距离计算获得。BOP记录阳性或阴性；PD、AL记录数值，单位为毫米(mm)。

2 结 果

2.1 患者资料情况所有患者均按计划完成治疗和临床指标检测。男性21例，女性24例。SRP组男性8例，女性7例；SRP+L组男性6例，女性9例，L+SRP组男性7例，女性8例，3组性别差异无统计学意义(P>0.05)。SRP组平均年龄(45.80±11.85)岁，SRP+L组平均年龄(39.81±10.39)岁，L+SRP组平均年龄(46.47±11.68)岁,3组年龄差异无统计学意义(P>0.05)。本研究3组共纳入823颗患牙，1 476个位点，PD=5 mm的位点922个，PD=6 mm的位点375个，PD=7 mm的位点173个，PD=8 mm位点5个，每组492个位点，3组基线时PD、AL的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 临床检测结果治疗后8周，3组患牙的牙龈红肿均有减轻，出现不同程度的牙龈退缩，3组的BOP阳性率、PD均较基线时改善(P<0.05)。

3组BOP阳性率差异有统计学意义(P<0.05)，且SRP+L组和L+SRP组较SRP组减少明显，差异有统计学意义(P<0.05)，SRP+L组和L+SRP组差异无统计学意义(P>0.05)；3组PD差值差异有统计学意义(P<0.05)，SRP+L组较SRP组和L+SRP组PD改善明显(P<0.05，表1)。

表1 3组在基线及治疗后8周BOP阳性率和PD的比较Tab.1 Comparison of BOP positive percentage and PD at baseline and 8 weeks after treatment in the three groups

基线时PD=5 mm、PD=6 mm、PD=7 mm和治疗后8周的PD进行比较，差异有统计学意义(P<0.05，表2～表4)。对于治疗前PD=5 mm、PD=6 mm的位点，治疗后8周，3组PD差值差异无统计学意义(P>0.05)，对于治疗前PD=7 mm的位点，治疗后8周，3组PD差值差异有统计学意义(P<0.05)，SRP+L组较SRP组和L+SRP组明显减少(P<0.05)。

表2 3组在基线PD=5 mm及治疗后8周的PD比较Tab.2 Comparison of PD=5 mm indexes at baseline and 8 weeks after treatment in the three groups (mm)

表3 3组在基线PD=6 mm及治疗后8周的PD比较Tab.3 Comparison of PD=6 mm indexes at baseline and 8 weeks after treatment in the three groups (mm)

表4 3组在基线PD=7 mm及治疗后8周的PD比较Tab.4 Comparison of PD=7 mm indexes at baseline and 8 weeks after treatment in the three groups (mm)

治疗后8周，3组AL值均较基线时改善(P<0.05)。AL差值组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，SRP组较SRP+L组和L+SRP组改善明显(P<0.05，表5)。

表5 3组在基线及治疗后8周AL的比较Tab.5 Comparison of AL indexes at baseline and 8 weeks after treatment in the three groups (mm)

3 讨 论

本研究中，Nd:YAG激光辅助SRP治疗重度慢性牙周炎的结果显示，在治疗后8周时，3组的BOP、PD、AL较基线变化明显，牙龈出血减轻，牙周袋变浅，并改善了牙周附着，说明单纯SRP及激光辅助SRP均可有效治疗。SRP+L组和L+SRP组的BOP阳性率较SRP组明显降低(P<0.05)，SRP+L组的PD差值较SRP组和L+SRP组明显改善(P<0.05)，说明Nd:YAG激光辅助SRP能够更有效改善牙周的炎症状况。有学者发现，Nd:YAG激光能清除牙周袋内及牙龈上皮附着的细菌，并且不会造成结缔组织损伤和微血管破裂，对组织损伤更小[10]。也有学者通过组织学和扫描电子显微镜观察Nd:YAG激光照射牙周袋，发现PD≥4 mm的标本中炎症部位上皮完全被切除，无炎症部位上皮保留[11]。因此，对于刮治器无法清除的炎性袋内壁上皮及附着的细菌，Nd:YAG激光可以安全有效地杀菌，最大程度去除炎性感染物，控制牙周炎症。

国内外学者对Nd:YAG激光联合SRP治疗慢性牙周炎的效果进行了分析，结果显示，Nd:YAG激光联合SRP能更有效改善牙龈出血情况，使牙周袋变浅，但并不能更有助于形成新的牙周附着，改善AL[12-13]。本研究结果显示，治疗后8周，SRP组AL较SRP+L组和L+SRP组明显改善，也提示Nd:YAG激光辅助SRP对改善附着丧失未显示出优势。分析其原因，有体外研究显示激光不能有效降解细菌内毒素[14]，而内毒素可抑制牙龈成纤维细胞对根面的附着。也有研究显示，Nd:YAG激光设置高于照射时间为20 s、输出功率为1.5 W可对牙周膜成纤维细胞造成损害[15]。有关Nd:YAG激光辅助治疗慢性牙周炎的文献，对激光的设置并无统一的参数。其中一些研究在进行Nd:YAG激光治疗时照射时间和输出功率超过了上述设置，结果显示未获得更好的疗效[6，16]。本研究中Nd:YAG激光照射时间30 s，功率1.5 W，较长时间的照射可能损伤了牙周膜成纤维细胞，影响了牙周组织再生，提示在临床操作时，可将照射时间缩短为20 s，以减少热效应的损伤。

本研究中SRP+L组和L+SRP组在治疗后8周临床指标PD、AL均有改善，且SRP+L组较L+SRP组明显改善(P<0.05)，显示出更好的治疗效果。但有关Nd:YAG激光干预在牙周基础治疗前或治疗后的文献报道并无定论。有临床研究认为，Nd:YAG激光和SRP治疗先后对临床治疗效果影响不大[15]；另有研究认为，先使用Nd:YAG激光，能量可被牙根面的菌斑、牙石吸收，减少对根面结构的损害，根面形态呈均匀的颗粒状结构，可能有利于形成新附着[17]；也有研究认为，SRP后牙根表面存在较多玷污层，Nd:YAG激光照射后，可有效去除根面残留的玷污层[18]，以利于形成新附着。由此可见，Nd:YAG激光和SRP治疗的先后顺序各有优势，仍需要更多相关的研究进一步验证，为临床治疗提供依据。

本研究中治疗前PD=5 mm、PD=6 mm的位点，治疗后8周3组的PD减少差异无统计学意义(P>0.05)；治疗前PD=7 mm的位点，治疗后8周SRP+L组PD的减少较SRP组和L+SRP组明显(P<0.05)，说明较深的牙周袋SRP后Nd:YAG激光照射治疗效果更好。国内外学者使用不同类型激光辅助SRP进行牙周治疗，对于PD≥7 mm位点的牙周袋，治疗效果也较传统牙周治疗更明显[19-20]。在临床治疗中发现，经过SRP后深牙周袋以及根分叉区的牙根面仍然可能残留龈下牙石，使用Nd:YAG激光能够起到杀菌消炎的作用但并不能进一步将其去除。一些学者联合使用Nd:YAG激光和Er:YAG激光进行牙周炎的治疗，因Er:YAG激光的水吸收特性，可以在没有热损伤的情况下去除根面细小牙石，治疗后可使探诊深度减少、临床附着水平增加[21-23]，显示出更好的临床效果。因此，今后可将Nd:YAG激光和Er:YAG激光联合使用辅助治疗慢性牙周炎，进行相关临床观察和研究。

综上所述，Nd:YAG激光辅助SRP治疗重度慢性牙周炎对改善BOP和PD显示出优势，尤其SRP后进行Nd:YAG激光治疗对于深牙周袋PD的改善更明显，但不能更好地改善AL。