膝关节肿瘤型假体置换术后关节不稳远期翻修1例

李 阳，唐金烁，田 昊，刘 潼，高忠礼，左建林

（吉林大学中日联谊医院骨关节科，吉林长春130031）

对于膝关节原发性骨肉瘤，保留肢体的肿瘤型假体置换术已经成为常用的手术方法［1］。该手术的优点包括技术简单，术后短时间内即可恢复膝关节的生物力学稳定性，中短期功能康复结果令人满意。然而，其长期并发症的发生率仍然很高［2］。但是青年骨肉瘤患者远期生存率较低，文献鲜有此类患者实施膝关节肿瘤型假体置换术后出现远期并发症及行翻修手术的病例报道。本例报道为本院收治的1例右侧膝关节骨肉瘤切除、肿瘤型假体置换术后20年膝关节不稳的病例，为此类患者的临床诊疗提供参考。

1 病例资料

患者，男，38岁，2019年8月13日因“右膝关节不稳伴活动受限2个月，右膝关节肿瘤型假体置换术后20年”入院治疗。该患者20年前因右膝关节骨肉瘤于本院行“右膝关节固定铰链式肿瘤假体置换术”，术后恢复良好。2个月前患者活动后出现右膝关节疼痛、关节内翻畸形及关节不稳。右膝关节正侧位X线片提示：右侧人工膝关节置换术后改变。右股骨下段及胫骨上段骨质密度减低，骨小梁稀疏，右腓骨上段骨质不连续。视诊：双下肢基本等长，右膝关节内翻畸形。右膝关节正中可见一长约30 cm手术切口瘢痕。触诊：双侧膝关节皮温及皮肤感觉正常，膝关节周围无明显压痛，双下肢足背及胫后动脉搏动可触及。动量诊：右膝关节（屈）90°-0°（伸），余查体未见明显异常。实验室检查指标正常。

术前设计：将患者膝关节CT扫描数据以DICOM格式导入Mimics（Materialise公司，比利时）软件，利用计算机编辑技术手段重建右膝关节固定铰链式肿瘤假体三维模型。结合患者术前查体可见明显右膝内翻畸形，影像学检查见右股骨下段及胫腓骨上段骨溶解严重，怀疑股骨假体及胫骨假体链接处聚乙烯内衬磨损可能性大。综合考虑患者各项因素，定制水泥型胫骨新轴心式假体。

手术方法：取右膝关节前正中切口，见髌骨基本吸收，关节囊内存在大量因假体金属电解物刺激而增生的滑膜组织，呈黑褐色。屈膝，见股骨侧假体松动，胫骨假体固定基本良好，同时见股骨假体及胫骨假体链接处聚乙烯内衬磨损严重。移除铰链转轴链接组件，拔出股骨假体，使用叩打器打出胫骨假体，可见股骨内外髁存在中等量骨溶解，胫骨近端骨质保存尚好，原胫骨假体与骨质交接处可见部分骨硬化。清除瘢痕、增生的滑膜组织、残存的骨水泥及部分硬化骨，根据术前设计进行股骨、胫骨髓腔内扩髓，使用假体试模测试假体匹配满意后，置入股骨与胫骨端水泥型定制假体，见假体稳定性良好，检查双下肢等长。

X线片提示假体位置良好。术后病理提示：慢性炎症伴炎性肉芽，纤维组织增生伴玻璃样变并见大量巨细胞反应及炎性肉芽肿。患者术后恢复良好，随访1年，见膝关节稳定性良好，右下肢无疼痛，活动受限较术前明显改善，复查X线片见假体位置良好。

2 讨论

相对于传统的截肢手术，保肢手术是70%～95%的四肢恶性肿瘤、侵袭性良性骨肿瘤和软组织肉瘤患者的优良选择，即使是高度恶性肿瘤，其也有着较为优秀的治疗效果［3-4］。对于大多数膝关节肿瘤患者来说，肿瘤切除后的节段性骨丢失需要假体重建，但由于必须最大限度地保持关节功能并恢复其良好的运动能力［1］，因此肿瘤型膝关节置换术是膝肿瘤切除术后大面积骨缺损重建的最常用方法［2］。

图1 本例患者，男，38岁,右膝关节肿瘤型假体置换术后关节不稳远期翻修 1a,1b:术前右膝关节正侧位X线片示右股骨下段及胫骨上段骨质密度减低，骨小梁稀疏。右腓骨上段骨质不连续 1c:术前双下肢全长X线片可见右膝关节内翻畸形 1d:术后双下肢全长可见右下肢力线良好 1e,1f:术后1年随访右膝关节正侧位示假体位置良好

目前研究认为，旋转铰链式膝关节假体克服了早期肿瘤假体在限制性、应力传导、假体材料等方面的缺陷［5］,减少了衬套磨损和松动的风险。该患者原为固定铰链式膝关节假体，该类型假体的10年无菌松动率（46%）明显高于旋转铰链式假体（3%）。原因在于旋转铰链结构允许衔接处弯曲-伸展，外部-内部旋转，近端-远端平移，进而减少轴套磨损，并将应力从阀杆转移到关节［6］。

关节置换术后假体周围骨溶解是导致假体松动的常见原因之一，这与聚乙烯颗粒的异物反应密切相关。Piñol等［7］研究发现，关节置换术后关节滑膜液中的高浓度聚乙烯颗粒与严重的骨溶解之间存在着显著的相关性，并且颗粒大小与骨溶解程度有一定关系。相对于传统的聚乙烯材料，高交联聚乙烯更适合作为膝关节肿瘤型假体的轴承材料，其可以表现出更低的磨损率，在一定水平上延缓骨溶解的发生发展［8］。另外，金属-水泥连接处的持续磨损、腐蚀会导致金属或水泥颗粒从磨损处脱落到连接处，引起假体的不稳定与松动，甚至导致聚乙烯插入物的慢性损耗。而且还涉及金属中毒的全身反应［9］。根据术中病理检查，在条件允许的情况下，应当检测血清中金属离子参数，监测患者是否出现神经系统症状［10-11］。

综上所述，四肢恶性肿瘤患者的远期生存率较低，尤其是恶性程度相对较高的青年骨肉瘤患者。因此需要临床医生不断提高对该手术的临床认识，进一步总结治疗经验。