髂嵴-横突基底-椎体对角单侧穿刺L5椎体后凸成形术

王 宇，康建平，王 松，杨 函，杨 剑，雷 飞

（西南医科大学附属医院骨科，四川省泸州市646000）

随着社会进步、人口日益老龄化，骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）的发病率逐年增加，严重影响老年人的生活质量。与传统保守治疗相比，经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）可迅速缓解疼痛，改善脊柱骨折后凸畸形，有利于患者早期下床，避免因长期卧床导致的并发症，在临床上已普遍开展并取得了良好的疗效［1，2，3］。L5椎体骨质疏松性压缩骨折发病率相对较低，但临床上并不少见。由于L5椎体解剖结构有其特殊性，双侧有髂骨阻挡，常规穿刺路径往往难以实施［4，5］。本科采用经髂嵴-横突基底-椎体对角单侧穿刺行PKP治疗L5椎体骨质疏松性压缩骨折，取得了满意的临床效果，现将手术技术与初步临床结果报告如下。

1 手术技术

1.1 器械与材料

使用上海凯利泰公司生产的椎体成型成套手术器械、Mendec Spine Resin低粘度PMMA骨水泥。

1.2 麻醉与体位

1%利多卡因局部浸润麻醉，患者取俯卧位，前胸和髂嵴下垫软枕，腹部悬空。

1.3 手术操作

C型臂X线机定位，尽量使正侧位显示L5椎体上下终板呈一线影。同时双侧椎弓根影与棘突等距，在体表标记皮肤穿刺点A，位于骶髂关节上方髂嵴，此点落于过椎体前缘顶点的椎弓外侧缘切线m及其与过椎弓根内侧最狭窄处的平行线n之间（图1a～c）。

常规消毒、铺巾。于A点行长约5 mm横切口，采用经皮椎体成形成套手术器械，透视下经皮椎体穿刺，正位X线片上，椎体穿刺点B位于横突上端椎弓根影外侧约4～7 mm（图1d），调整穿刺针经B点指向椎体对侧下角C，行右侧穿刺，正位X线片上穿刺针指向椎体左下角（图1e），此时外倾角约45°。当正位进针达椎弓根内侧缘时，侧位针尖应超过椎体后缘2～3 mm，即停止进针，取出针芯。放入导针，在导针引导下建立工作通道，使用骨钻沿工作通道刺入椎体内向前至椎体前1/3（图1f），拔出骨钻，此时穿刺轨迹正位已过棘突。使用导针探查椎体内无破出情况，连接压力装置，置入球囊扩张椎体高度满意。调配PMMA骨水泥，在X线连续透视下注入椎体内，正侧位透视，骨水泥分布满意，停止注射（图1g,1h）。于骨水泥凝固前旋转注射推杆数圈，使之与骨水泥分离，然后拔出套管装置，敷料覆盖切口。观察10 min，生命体征平稳，双下肢活动正常，无神经损害症状、体征，结束手术。

图1 患者，女性，66岁，L5骨质疏松性压缩骨折，行经髂嵴-横突基底-椎体对角单侧穿刺PKP治疗 1a:红色直线表示穿刺轨迹 1b:皮肤进针点A，位于骶髂关节上方髂嵴，距棘突中线约6～8 cm；直线m过椎体前缘顶点并与椎弓根外缘相切；直线n过椎弓根内侧最狭窄处并平行于m 1c:正位上椎体穿刺点B位于横突上端椎弓根影外侧约4～7 mm，穿刺方向指向椎体对侧下角C点 1d:正位X线片上，椎体穿刺点B位于横突上端椎弓根影外侧约4～7 mm 1e:右侧穿刺，正位X线片上穿刺针外偏约45°，指向椎体左下角，沿椎体对角线循序进针 1f:使用骨钻沿工作通道刺入椎体内向前至椎体前1/3 1g,1h:在X线连续透视下注入骨水泥，正侧位显示骨水泥分布满意。

1.4 术后处理

术后平卧、吸氧及心电监测6～12 h，第2 d佩戴支具下床活动，常规抗骨质疏松治疗，静滴唑来磷酸钠，口服碳酸钙D3片［6］。

2 临床资料

2.1 一般资料

2014年6月～2019年6月，收治新鲜L5椎体骨质疏松性压缩骨折共33例。男9例，女24例；年龄58～88岁，骨密度 T 值-2.6～-5.5。

2.2 初步结果

33例患者均顺利完成手术，手术时间20～90 min，平均 （37.27±17.05） min；骨水泥注入量 3～6 ml，平均 （4.65±0.96） ml；术中出血 5～30 ml，平均（15.60±8.36）ml。所有患者均未发生感染、神经损伤、肺栓塞、血肿形成等严重并发症。

随访时间＞12个月。患者随访结果见表1。随时间推移，患者VAS评分与Oswestry功能障碍指数均显著降低（P＜0.05）。

表1 33例患者临床评分与影像学测量结果（±s）与比较

表1 33例患者临床评分与影像学测量结果（±s）与比较

时间点术前术后2 d末次随访P值V A S评分（分）7.5 5±0.8 3 2.5 7±0.7 1 2.1 2±1.0 8＜0.0 0 1 O D I评分（%）4 3.6 0±8.3 3 2 2.2 2±4.6 8 2 0.8 7±4.9 7＜0.0 0 1 L 5椎体高度（m m）1 8.3 9±3.9 0 2 0.8 5±4.0 7 2 0.5 5±4.3 8 0.0 3 4 L 5后凸角（°）6.2 4±3.0 6 3.9 0±2.6 2 4.0 4±2.5 6＜0.0 0 1

影像检查显示，骨水泥均过中线分布满意，共发生3例骨水泥渗漏，其中1例渗漏至椎体前缘，2例渗漏至椎间隙，无椎管内渗漏，渗漏率9.09%，均未出现不良临床表现。术后2 d及末次随访时椎体高度较术前均有明显恢复（P＜0.05），末次随访与术后2 d的椎体高度恢复差异无统计学意义（P＞0.05）。L5椎体局部矢状面Cobb角术后2 d及末次随访与术前相比有明显矫正（P＜0.05），末次随访与术后2 d的L5椎体Cobb角差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

L5椎体穿刺相关的解剖关系有其特殊性：L1～5椎弓根水平夹角（E角）逐渐增大、矢状角（F角）逐渐减小。单侧穿刺PVP/PKP需要更大的外偏角［5，7，8］，而髂骨的遮挡往往使 L5椎体行常规经横突-椎弓根穿刺难以施行［4、5］，但是 L5椎体横突与椎体外侧及椎弓根直接融合［7］，使L5椎弓根短而宽大，且相对上位腰椎位置较高。作者在经横突-椎弓根穿刺入路的基础上，结合L5椎体解剖学特点，采用经髂嵴-横突基底-椎体对角路径行L5椎体穿刺。L5椎弓根宽大、位置相对较高、横突与椎体外侧及椎弓根融合为此提供了解剖学理论依据。

本组33例L5椎体OVCF患者采用经髂嵴-横突基底-椎体对角单侧穿刺行PKP安全有效，骨水泥分布满意。其优势在于：（1）症状缓解明显，患者可早期下床，有利于减少卧床并发症；（2）简便快捷，术中出血量更少，患者可免受二次穿刺的痛苦，减少术中射线暴露［9］；（3）穿刺点较传统单侧椎弓根穿刺点偏外，能获得更大的安全外偏角度，骨水泥易过中线并对称分布，疗效更好［10］。同时穿刺针刺破椎弓根内侧壁损伤神经的风险更小，穿刺点远离关节突，减少了术后因关节滑膜激惹引起的小关节疼痛；（4）此穿刺路径避过了髂嵴的遮挡，更加安全。

综上所述，经髂嵴-横突基底-椎体对角单侧穿刺PKP治疗L5椎体骨质疏松性压缩骨折安全有效，操作方法简便易行。但由于病例较少，缺乏前瞻性、多中心对照研究，且此入路的具体穿刺点、外偏角、矢状角及其安全范围等解剖学参数还有待进一步研究。