颈椎双开门椎板成形治疗无骨折脱位脊髓损伤

桑卫华，王 军，苏 柯，孙洪江，裴宝静，马世云

（河北省沧州市中心医院骨科，河北沧州061000）

无骨折脱位型颈脊髓损伤是头颈部受到外力所致颈椎过度伸展造成，X线片或CT等影像学未见明显骨折脱位，而患者出现脊髓受损表现［1］。因MRI检查可清晰显示颈椎间盘、韧带、脊髓空间及损伤情况，对此类患者具有确诊价值［2］。目前多数学者对有脊髓压迫的无骨折脱位型颈脊髓损伤主张早期手术治疗，手术方式的选择是目前争论的焦点之一，本研究旨在通过回顾性分析颈椎双开门椎板成形术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的疗效，为临床手术方式的选择提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性选取本科2016年1月～2019年6月颈椎双开门椎板成形术治疗的无骨折脱位型颈脊髓损伤患者52例，男性36例，女性16例，年龄32～78岁，平均（53.94±10.22）岁。受伤至入院时间 1～120 h，平均（25.62±6.43）h。术前日本骨科协会（JOA）评分 0～11 分，平均（5.42±1.85）分［3］；美国脊柱损伤协会（ASIA）分级，A级3例，B级12例，C级23例，D级14例，E级0例［4］。

1.2 手术方法

全麻成功后，取俯卧位，头部固定于Mayfield颅骨固定支架上，常规消毒，铺单，贴无菌贴膜，颈后正中切开皮肤、皮下，切开项韧带，顺白线切至棘突，沿棘突骨膜下剥离两侧椎旁肌，显露C3～7椎板、棘突，修整棘突尾端平齐，C3～7棘突根部应用棘突打孔器或布巾钳打孔，以备穿线固定骨块用，椎板咬骨钳咬开C2/3及C7/T1间棘间韧带、部分椎板、黄韧带连接，于C7尾端椎管内硬膜外置入软管于C3头端穿出，于软管内穿入线锯后抽出软管，于棘突正中用线锯劈开棘突，用超声骨刀或尖嘴咬骨钳于双侧椎板与关节突结合处“V”形开槽，保留内层皮质，制备门轴，用骨刀于棘突正中向两侧缓慢均力掀开棘突椎板，使门轴不全骨折，形成“开门”，神经剥离子分离硬膜外粘连，彻底减压，用10号不可吸收线将梯形羟基磷灰石人工骨固定于双开门的棘突间，维持椎管成形状态，冲洗伤口后，留置引流管，逐层缝合，无菌敷料包扎。

1.3 评价指标

记录手术时间、术中出血量、并发症；采用JOA评分及ASIA分级评价临床效果。JOA评分满分17分，评分越高脊髓损伤越轻。术后神经功能恢复率=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%。恢复率分级：优：＞75%；良：50%～75%；可：25%～49%；差：为＜25%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计量资料以±s表示，应用t检验；计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早期结果

52例患者均顺利完成手术，手术用时1.52～2.53 h，平均 （2.12±0.17） h，术中出血量 200～800 ml，平均（265.51±41.27）ml，5例出现伤口渗出、红肿等感染表现，经伤口积极换药、应用抗生素后均一期愈合；3例出现脑脊液漏，经伤口换药、加压包扎等治疗后均愈合；1例出现硬膜外血肿，即刻给予血肿清除、留置引流处理后症状恢复；14例出现颈部轴性症状，经颈部功能锻炼、口服非甾体抗炎药治疗后好转；6例C5神经根麻痹，经积极对症治疗，功能锻炼后症状好转；无1例颈脊髓损伤加重者。

2.2 随访结果

52例患者均获得随访，随访时间6～36个月，平均（19.22±4.33）个月，末次随访时 JOA评分 4～17，平均（13.71±2.62）分，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05），恢复率分级：优25例，良16例，可8例，差3例，平均恢复率63.56%，优良率78.80%。末次随访时ASIA分级A级0例，B级3例，C级8例，D级31例，E级10例，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.001）。

图1 患者，男，70岁，外伤致颈脊髓损伤伴不全瘫2 h入院，急症行颈椎双开门椎板成形术 1a:术前颈椎矢状位MRI可见多节段间盘突出伴椎管狭窄，局部脊髓高信号 1b:术前C3/4椎间隙横断面MRI可见椎管重度狭窄，脊髓受压变形 1c:双开门成形后显露脊髓减压充分 1d：将人工骨植于棘突间维持开门状态 1e,1f:术后颈椎矢状位及C3/4横断面见椎管明显扩大，脊髓充分减压

3 讨论

无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的治疗一直存在争议，目前研究更建议早期手术［5］。虽然目前没有统一的手术标准及手术时间标准，但是多项研究建议早期行减压手术，可达到满意的治疗效果［6］，尤其在伤后8 h内手术，脊髓功能恢复及生命的救治要优于2 d后的治疗。对于脊髓压迫主要来自背侧或多节段（3节及以上）椎管狭窄多行后路手术。本研究入选病例均符合适手术适应证，行颈椎后路双开门椎板成形术，取得了满意的疗效。

本研究应用颈椎双开门椎板成形术治疗无骨折脱位颈脊髓损伤的患者，术后末次随访时JOA评分恢复至4～17分，平均（13.71±2.62）分，平均恢复率为63.56%，优良率达到78.80%。作者认为此术式的优点有：（1）最大限度保留了颈椎后柱的结构，损伤、破坏小，有利于颈椎的稳定，符合颈椎的生理特点；（2）颈椎双开门后应用梯形羟基磷灰石人工骨植于棘突间，维持开门状态，防止了再“关门”现象，可达到满意的融合率［7］；（3）双开门为对称性成形，术后棘突纵向排列位于中央，利于双侧肌肉止点对称性重建，左右平衡减少术后轴性症状的发生；（4）双开门椎管成形术后使脊髓后方形成完整的骨性结构，防止了瘢痕等组织再次压迫脊髓。然而此术式仍有一些常见的并发症，本研究出现5例伤口感染、3例脑脊液漏、1例硬膜外血肿，14例出现颈部轴性症状，6例C5神经根麻痹等，经积极对症治疗后均好转，无一例出现脊髓损伤加重。作者总结了相关手术技巧及注意事项：（1）手术取俯卧位时，应用颅骨牵引轴向翻身，避免颈脊髓损伤加重；（2）应用超声骨刀于椎板关节突交界处行“V”形开槽时要足够宽，防止开门不足，同时保留内层皮质，防止磨透；（3）将头尾端的硬膜显露清楚后再穿过硬膜外套管，防止损伤脊髓；（4）线锯锯开棘突时要居中，防止偏一侧造成骨块固定困难；（5）应用双10号线交叉“8”字形固定，骨块更牢固。

综上所述，颈椎双开门椎板成形术治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤，可取得满意的疗效，但本研究为回顾性研究，存在收集病例数较少、随访时间尚短等不足，后续仍要增加病例数量，延长随访时间。