袖状塑形术治疗累及重要分支的外周动脉瘤二例

吉 磊，章 旭，王 威，李方达，刘志丽，郑月宏

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院血管外科，北京 100730

外周动脉瘤指除主动脉外的分支动脉发生不可逆性扩张，且动脉直径超过正常管径的50%，主要包括颈动脉瘤、锁骨下动脉瘤、股动脉瘤、腘动脉瘤等[1]，其发病率和破裂率虽较主动脉低，但因其解剖结构的复杂性，常常累及重要分支动脉，如颈外动脉、椎动脉等，手术难度及并发症发生率高[2]。目前被普遍接受的手术方法有以下两种：(1)开放手术：切除动脉瘤体后重建载瘤动脉；(2)腔内治疗：介入下放置支架以隔绝瘤体。但上述两类方法并不能解决所有问题。本研究拟通过累及重要分支的颅外颈动脉瘤和锁骨下动脉瘤病例，对本中心首创的“袖状塑形术”的手术步骤、操作要点、适应证等做一详细阐述，旨在为此类复杂外周动脉瘤的手术治疗提供新的备选方案。

临床资料

左颈部动脉瘤合并神经鞘瘤(病例1)患者，女，49岁，发现左颈部肿物1月余，偶有一过性头晕、饮水呛咳，无黑矇、视物模糊等症状。查体左侧下颌下可触及一搏动性肿物，大小约2 cm×1 cm，质韧，活动度差。头颈部计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA)提示左侧颈总动脉末端膨大，动脉瘤可能，累及颈内动脉，瘤腔内未见附壁血栓形成(图1A)；另左侧咽旁间隙可见一稍低密度占位，大小约2 cm×3 cm，边界清楚，周围结构轻度受压移位，神经鞘瘤可能性大。既往诊断高脂血症10余年，未接受治疗。

患者2018年9月于全麻下行左颈部肿物切除+左颈动脉瘤袖状塑形术(图1B)，术中取左侧胸锁乳突肌中线切口，解剖游离出颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及甲状腺上动脉，见颈总动脉根部瘤样扩张，累及颈外动脉及颈内动脉开口处，呈椭圆形，最大径约2 cm。于颈内动脉、颈外动脉和颈总动脉分叉部下方可触及一类圆形肿物，大小约3 cm×2 cm，包膜完整，与周围组织紧密黏连。小心解剖、游离瘤体，见其包膜为神经外膜；保护迷走、舌下等神经，钝性将瘤体与动脉完整剥离。取20 mm PTFE人工血管，适当裁剪设计，瘤体侧边缩缝后包裹在颈总及颈内动脉瘤体处，顺利释放颈外动脉。术中少量出血，术后2 d出院。

术后病理提示左颈部肿物为神经鞘瘤(图1D)。术后随访1年，患者无特殊不适，且头颈CTA显示颈动脉及人工血管形态良好，未见腔内血栓形成(图1C)。

CTA：计算机断层扫描血管造影

右锁骨下动脉瘤合并狭窄(病例2)患者，男，81岁，持续性头晕10年，与体位有关，站立、行走时加重，坐或平躺时可缓解。无恶心呕吐、黑朦、吐词不清、嘴角歪斜、肢体活动障碍等症状。自2018年5月起自觉眩晕症状加重，头颈部CTA提示右侧锁骨下动脉瘤形成并起始部狭窄(图2A)。

患者既往身体状况欠佳，高血压病史10年余，目前服用坎地沙坦+倍他乐克，可维持血压于150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右；冠心病史5年，系外院诊断，未接受治疗，否认近来相关不适。患者于2017年11月诊断腔隙性脑梗死，后服用可定+拜阿司匹林至今。患者有入睡障碍，睡前口服阿普唑仑+米氮平。

患者2018年10月于局麻下行经右股动脉穿刺+大动脉造影+右锁骨下动脉球囊扩张术(图2B)，术中见右侧锁骨下动脉起始处重度狭窄，程度约70%，长度约8 mm，狭窄后锁骨下动脉瘤形成，最大径约3 cm，偏心性，基底较宽，右锁骨下动脉自起始至瘤腔远端严重迂曲；右椎动脉起自瘤腔，管腔全程纤细，血流正向。以4～20 mm球囊于右锁骨下动脉起始处狭窄段行扩张，并尝试通过瘤腔到达远端动脉，因迂曲严重未能成功。

考虑因右锁骨下动脉严重迂曲，放置支架困难，遂于同月改行全身麻醉下开放手术。术中取右锁骨上横切口，术中见右锁骨下动脉瘤形成，瘤体凸向后上方，最大径约3 cm。解剖、游离瘤体近、远端锁骨下动脉。沿瘤体游离各分支动脉，可见椎动脉发自瘤体，直径5 mm(图2C)；分别解剖、游离出甲状颈干及胸廓内动脉，并分别离断，断端缝扎，在分离、缝扎过程中瘤体及分支动脉质脆、碰触易出血，考虑患者血管条件差，遂决定改行动脉瘤袖状塑形术。取直径20 mm PTFE人工血管，纵行剖开，适当裁剪设计后，沿锁骨下动脉走形包绕在动脉瘤体两侧(图2D)，剪裁设计椎动脉开口，随后缝合人工血管两端将动脉瘤体缩缝并包裹(图2E)。术中出血约600 ml，予2U红细胞、200 ml血浆输注。患者术后4 d即出院。

随访1年，患者恢复良好，未出现相关并发症，但术后1个月患者因急性胆囊炎于当地医院治疗，考虑患者体弱，未做锁骨下动脉影像学检查。

A.术前CTA；B.数字减影血管造影；C.游离右锁骨下动脉和椎动脉；D.人工血管包裹动脉瘤；E.袖状缝合人工血管

袖状塑形术的操作要点及手术适应证袖状塑形术可从两个方面来解释其名称：(1)袖状：修剪设计人工血管，通过缝合使人工血管如袖套般紧贴动脉瘤壁，起到外在固定作用；(2)塑形：人工血管包裹前，通过缩缝使动脉瘤接近正常直径，人工血管包裹后，可长期维持动脉正常血流动力。

在该术式操作过程中，首先要注意充分游离瘤体，给人工血管包裹以足够的操作空间，若合并同部位肿瘤，可先行切除。其次，对动脉瘤施以缩缝，缩缝方法采用瘤体侧边贯穿式缝合，以减小动脉瘤直径至接近正常水平。最重要的是，修剪设计人工血管，术中要做好修剪及修剪后包裹缝合的合理规划，保证人工血管紧贴动脉瘤表面，起到扎实的固定作用，且在缝合时注意释放重要分支动脉，如病例1中的颈外动脉，病例2中的椎动脉。从两个病例中，我们也总结出袖状塑形术的适应证：(1)外周动脉瘤合并同位置肿瘤，如病例1中的颈部神经鞘瘤，患者倾向于同期手术。动脉瘤颈扭曲，支架置入困难，强行放置，内漏风险较高。若出现以上两种情况之一，则有行开放手术的必要性。(2)动脉瘤累及重要分支动脉，血管质脆，术中易出血，切除重建后出血并发症发生可能性高，高龄或生理状况较差的患者，难以耐受切除重建手术，“袖状塑形术”可作为可靠的选择(图3)。

图3 手术示意图

讨 论

外周动脉瘤发病率低，其中颅外颈动脉瘤和锁骨下动脉瘤则更少见，缺乏确切的发病率数据。颅外颈动脉瘤多位于颈动脉分叉部或颈内动脉远端。病因多样，包括动脉粥样硬化、感染、肌纤维发育不良等。大多数颈动脉瘤为偶然发现。最常见的并发症为局部压迫和脑梗死，颈动脉瘤破裂较为少见，但致死率高[3]。锁骨下动脉瘤病因与颈动脉瘤类似，部分患者因颈部或锁骨上窝肿块就诊，可有吞咽困难、上肢麻木、无力等症状。若瘤体破裂，可危及生命[4]。

腔内修复目前是外周动脉瘤的一线治疗手段，其次为瘤体切除后动脉重建[5]。单中心经验表明，颅外颈动脉瘤的腔内治疗和开放手术均提供了可接受的早期和5年结果，且腔内入路明显降低了颅神经损伤风险，缩短了住院时间，但开放手术的再干预率要低于腔内治疗[6]。文献中锁骨下动脉瘤的手术治疗多以病例报道为主，仍缺乏长期预后结果，但腔内治疗“创伤小，恢复快”的特点使其逐渐超越开放手术[7]。

但本研究中两个病例因其复杂性，难以顺利实施上述两种手术。病例1的复杂性主要体现在：(1)瘤体位置高、位于颈动脉分叉部；(2)合并颈部神经鞘瘤。病例2则更显复杂，患者首次手术选择腔内治疗，但因锁骨下动脉迂曲，球囊扩张后支架置入困难，遂改行开放手术。术中发现瘤体较大，解剖困难，血管质脆，出血多，强行切除重建，易导致吻合口出血。因此两个病例均在不得已情况下采用袖状塑形术。相比腔内治疗，袖状塑形术可不必受限于复杂瘤颈，如瘤颈过短或严重扭曲等，也可解除动脉瘤导致的压迫症状。同时相比切除重建，袖状塑形术创伤小，手术操作较简单，且不必离断分支动脉，但术前应充分评估腔内是否有血栓形成，避免血栓脱落相关并发症的发生。

袖状塑形术的操作可简化为两个主要步骤，缩缝和人工血管修剪后包裹，此两个步骤的方法文献中均有报道[8]，缩缝术将动脉瘤恢复正常直径，人工血管包裹加固，但袖状塑形术将二者有机结合起来，使脆弱变形的瘤壁在加固后更贴近正常血管形态，大大减小了动脉瘤复发的可能，且随着动脉形态的恢复，血流动力也随之恢复，降低了瘤内血栓形成的可能性，并创新性地提出将人工血管修剪缝合，释放分支动脉，降低了人工血管搭桥继发脑部缺血并发症的概率。

综上，在腔内治疗的大背景下，开放手术仍有其存在的意义，开放手术的创新则更有必要。对于累及重要分支的外周动脉瘤，袖状塑形术可作为切除重建和腔内修复的补充手段。