弹性应变率比值联合乳腺超声影像报告和数据系统诊断乳腺结节的应用价值

刘 健，武敬平，王 宁，李广涵，王秀红，王 瑛，郑 敏，张 波

中日友好医院 1超声医学科 2普通外科二部 3病理科，北京 100029

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，发病率居我国女性恶性肿瘤首位且呈逐年上升、年轻化的趋势[1- 3]。美国放射学会(American College of Radiology，ACR)推荐的乳腺超声影像报告和数据系统(breast ultrasound imaging reporting and data system，BI-RADS-US)是医生间沟通和诊断乳腺癌的标准化参考依据[4]。但乳腺良、恶性结节常规超声征象存在部分重叠，且4类结节恶性可能性跨度较大，使得假阳性率增高而采取不必要的活检[5]。超声弹性成像通过探测病变的软硬度来鉴别肿瘤的良恶性，恶性乳腺结节硬度大[6- 7]。弹性应变率比值(strain ratio，SR)是应变弹性成像的半定量参数，能够量化乳腺结节的相对硬度，为乳腺癌提供额外的诊断信息[8- 9]。本研究回顾性分析了471例经病理证实乳腺结节患者的临床、影像及病理资料，探讨了SR联合BI-RADS-US诊断乳腺结节应用价值，旨在提高乳腺癌的诊断准确率。

资料和方法

资料来源2014年9月至2020年4月在中日友好医院经病理证实乳腺结节的患者。纳入标准：(1)经超声引导下行穿刺活检、真空辅助旋切术或手术病理证实的乳腺结节；(2)术前行常规超声及实时组织弹性成像(real-time tissue elastography，RTE)检查，测量SR值。排除标准：(1)无法获得病理结果的患者；(2)确诊乳腺癌并行新辅助放、化疗的患者；(3)弹性成像图像质量差无法进行分析的患者；(4)怀孕、哺乳或人工假体植入的患者。共有471例患者纳入研究，回顾性分析其临床、影像及病理资料。本研究经中日友好医院伦理委员会批准，所有患者均豁免知情同意。

仪器与方法采用日立HI VISION彩色多普勒超声诊断仪，配备线阵探头，频率5～13 MHz，内置RTE弹性成像软件及SR测量软件。

常规超声检查：患者取仰卧位或侧卧位，双臂上举过头，充分暴露双侧乳腺及腋窝。放射状扫查双侧乳腺，发现结节后进行横切及纵切逐层扫查，观察、记录目标结节的二维超声声像图特征并对其进行BI-RADS-US分类[4]。

1.2.5 病情观察。护理人员密切观察患者病情，详细记录患者治疗情况。在对患者实施治疗过程中，必须严格遵从早期、联合、适量、规律等治疗原则，指导患者按时服药，避免其不熟悉而出现私自加减药物剂量，使治疗效果造成影响。而且，用药过程中，由于多数抗结核药物易对肝脏造成赎损损害，故而有必要度不适症状及药物副作用等进行观察，如有不适感存在立即给予对应处理，并对肝脏功能进行检查，保证患者健康[5]。

BI-RADS-US及SR两者联合鉴别乳腺结节良恶性BI-RADS-US及SR联合鉴别乳腺肿物良恶性的敏感度、特异度、准确性、PPV、NPV分别为96.6%、63.3%、83.9%、81.0%、91.9%(表4)。其中BI-RADS-US 4A分类乳腺结节中，病理良性73例，两者联合诊断42例降类为3类(图1)。

BI-RADS-US分类鉴别乳腺结节良恶性诊断效能471个病灶中，2类病灶13个(均为良性)，3类75个(良性72个，恶性3个)，4A类111个(良性73个，恶性38个)，4B类53个(良性12个，恶性41个)，4C类47个(良性6个，恶性41个)，5类172个(良性4个，恶性168个)。BI-RADS-US分类鉴别乳腺良恶性病灶的敏感度、特异度、准确性、PPV、NPV分别为99.0%、47.2%、79.2%、75.2%、96.6%(表3)。

茄子红蜘蛛渐渐吸取茄子的汁液，以成虫和若虫群集叶背吸食汁液，叶面出现黄白色小点，严重时致叶片变黄焦枯，呈锈色状如火烧，叶片早衰、易脱落。茄子保护地栽培比露地栽培受害重。

“廉”，文中的“廉”有不同的译法。“为人廉”译为“a man of great integrity”。“integrity”意为诚实正直。“广廉”译为“Li Kuang was completely free of avarice”。“avarice”意为（对钱财的）贪婪，贪心。二者的侧重点不同。前者是说程不识，后接“谨于文法”，重点突出其正直，方正；后者“广廉”之后接的是“得赏赐辄分其麾下，饮食与士共之”，重点突出李广的清廉，不苟取，与“贪”相对。由此可见译者是在理解全句以及全文的意思之上进行翻译的，各有侧重。虽然是同一个“廉”字，但放在整个上下语境中，就会有不同的侧重意。

SR技术鉴别乳腺肿物良恶性诊断效能乳腺良性结节和恶性结节的中位SR分别为2.25(1.61，3.91)和5.50(4.00，8.65)，差异有统计学意义(Z=-11.045，P<0.001)。取ROC曲线上约登指数最大时SR值3.11为界值，敏感度、特异度、准确性、阳性预测值(positive predictive value，PPV)、阴性预测值(negative predictive value，NPV)分别为86.6%、67.2%、79.2%、81.0%、75.6%(表2)。

为了比较转移支付在中国教育水平趋同中的作用，下文将采用β绝对收敛、β条件收敛对中国以及东、中、西部地区间的教育水平进行研究，以揭示西部地区受教育水平差异及缩小的内在原因。中国各省的教育水平和转移支付都存在显著的空间效应，因此本文借助空间经济收敛模型，构建教育水平的空间β绝对收敛(式2～式3)和条件收敛的空间面板自相关模型和空间面板滞后模型(式4～式5)，以考察转移支付条件下教育水平增长与初期发展水平的关系。鉴于教育发展程度除了受国家财政支持力度的影响外，还取决于当地的经济发展水平，因此将经济发展水平也作为必要条件纳入β条件收敛模型。

结 果

基本情况及病理结果471例患者中，男6例，女465例，平均年龄(52±14)岁(19～89岁)。 471例乳腺病灶中，良性结节180例，其中纤维腺瘤63例(35.0%)；恶性结节291例，其中浸润性导管癌215例(73.9%)(表1)。

表1 乳腺结节病理检查结果

统计学处理采用SPSS 16.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以率或百分比来表示，敏感度、特异度及准确性比较采用χ2检验。以病理结果为金标准，绘制SR值ROC曲线，取约登指数最大时曲线上SR值为界值。采用MedCalc软件绘制SR法、BI-RADS-US及联合法ROC曲线比较图，曲线下面积比较采用Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。

BI-RADS-US分类、SR技术及联合法诊断乳腺结节效能比较BI-RADS-US分类鉴别乳腺结节的敏感度最高，特异度最低，与SR法及联合法比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)(表5)。BI-RADS-US、SR及联合法ROC曲线下面积分别为0.730、0.767和0.798，联合法与BI-RADS-US比较，差异有统计学意义(Z=2.583，P=0.010)(表5、图2)。

表2 SR技术鉴别乳腺肿物良恶性结果

图像分析：由两名有10年以上乳腺超声检查及3年以上RTE成像经验的医师对常规超声及RTE图像进行独立阅片，两名医生均未参与上述患者乳腺超声扫查，且对病史和病理结果不知情。常规超声依据ACR 2013版BI-RADS-US分类标准进行分类，分类若有差异以两人讨论后一致结果为最终分类[4]。以病理结果为金标准，构制SR值受试者工作特征(recerver operating characteristic，ROC)曲线，RTE取最大约登指数所对应的ROC曲线上SR值为界点，SR≥界点为恶性，SR<界点为良性。

SR及BI-RADS-US联合分类方法：对于BI-RADS-US分类2～4C类的结节，若SR≥界点，则联合分类提升1个亚分类，5类结节联合分类不改变原分类级别；对于3～5类结节，若SR<界点，则联合分类降低1个亚分类，2类结节联合分类仍然不改变原分类级别。联合分类以3～4A为诊断界点。

表3 BI-RADS-US分类鉴别乳腺结节良恶性结果

RTE检查：在常规超声成像的基础上，切换至RTE成像模式，调节感兴趣区域面积并采用实时双幅动态扫查，待图像稳定后，冻结图像并选取图像质量较好的层面进行SR测量，多次测量取平均值，具体方法同Zhi等[10]和Thomas等[11]。

表4 BI-RADS-US分类联合SR鉴别乳腺结节良恶性结果

图1 女，43岁，常规超声右乳结节诊断为4A类，SR病变2.19，两者联合降类为3类，病理诊断为纤维腺瘤

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表5 BI-RADS-US分类、SR技术及联合法诊断乳腺结节效能比较

BI-RADS-US：乳腺超声影像报告和数据系统；SR：弹性应变率比值

讨 论

乳腺结节疾病谱广，常规超声声像图表现多样，主要通过形态、边缘、有无钙化、内部回声、方位、周围组织改变及后方结构等来综合评估结节良恶性。BI-RADS-US(2013版)是目前公认的评价乳腺结节良恶性的描述和分类参考标准[4]。3类及以下的结节归为良性，建议随访；5类结节高度提示恶性，建议活检、手术处理；4类结节可疑恶性，恶性度在2%～94%，建议活检。4类结节尤其是4A类结节，恶性度在2%～10%，常规超声检查极易出现假阳性而采取活检，给患者造成不必要的损伤。本研究中，BI-RADS-US分类诊断乳腺结节的敏感度、特异度、准确性、PPV、NPV分别为99.0%、47.2%、79.2%、75.2%、96.6%，常规超声诊断乳腺癌的敏感度高，但特异度较低，与以往研究结果一致[12- 13]，其特异度较低，与乳腺良恶性结节二维声像图征象部分重叠有关。本研究中，BI-RADS-US误诊的95例乳腺结节中，4类结节91例，其中4A类结节占76.8%(73/95)，意味着大量的乳腺良性结节采取了不必要的活检或手术。因此，急需一种新的无创诊断方法弥补常规超声诊断假阳性率高的缺陷。

超声弹性成像能够提供乳腺结节额外的机械力学信息，结节不同病理改变致使硬度不同是超声弹性成像的诊断基础[14- 15]。SR是RTE应变弹性成像的半定量参数，反映病变组织的相对硬度，降低了弹性评分法的操作者主观影响[9]。本研究中，取约登指数最大时以SR 3.11为界值，诊断乳腺癌敏感度、特异度、准确性分别为86.6%、67.2%、79.2%。良恶性乳腺结节SR仍然有部分重叠，考虑与其病理改变有关，乳腺癌合并坏死、囊性变会导致硬度降低，良性结节因机化、纤维化、钙化或炎性细胞浸润而硬度增加。本研究中，SR漏诊39例，其中浸润性导管癌23例(内部合并坏死液化3例，周边伴导管内癌成分者7例)，导管原位癌9例，浸润性小叶癌2例，髓样癌1例，黏液癌1例，实性乳头状癌1例，腺体内转移性淋巴结1例，恶性叶状肿瘤1例。SR误诊59例，纤维腺瘤16例(伴玻璃样变或钙化9例)，导管内乳头状瘤8例，肉芽肿性乳腺炎8例，腺病10例，脂肪坏死结节5例，良性叶状肿瘤5例，腺肌上皮瘤2例，放射状瘢痕1例，其他4例。尽管SR诊断乳腺癌的特异度较高，但其敏感度较常规超声低，不适用于临床单独应用，容易造成漏诊而延误治疗。

BI-RADS-US联合SR诊断乳腺癌能够弥补相互的不足，本研究中，两者联合诊断乳腺癌的敏感度、特异度、准确性分别为96.6%、63.6%、83.9%。两者联合明显提高了SR单独诊断乳腺癌的敏感度，提高10%。本研究中SR漏诊的39例患者中，29例患者BI-RADS-US分类为4B至5类，其中4B类11例，4C类10例，5类8例。两者联合明显提高了BI-RADS-US单独诊断乳腺癌的特异度，特异度提高16.1%。尤其对于病理良性、BI-RADS-US 4A类乳腺结节，联合诊断降类42例，降低比率57.5%(42/73)，该研究结果与以往研究结果一致[16]。

本研究存在以下不足：(1)为回顾性研究，所选取的病例均为临床拟行穿刺活检或手术的患者，一些良性结节未行穿刺或手术的患者并未包括在内，因此本组病例并不能代表人群中乳腺结节的整体分布特征。(2)只对应变力弹性成像半定量参数进行了分析，而未对弹性评分进行分析。(3)未探讨观察者间一致性问题，但有研究表明，SR半定量参数克服了视觉评分操作者主观判断，可重复性较好[17]。

综上，本研究结果显示，SR联合BI-RADS-US能够提高常规超声诊断乳腺结节特异性，尤其对BI-RADS-US 4A类结节，能够明显降低患者良性乳腺结节不必要的穿刺活检或手术操作。