北京协和医院老年病房终末期患者的住院费用及构成

金 爽，刘 硕，汪雪萍，2，布鲁汗·哈兰，陈冬妮，袁欣瑞，葛 楠，宁晓红

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院老年医学科，北京 100730 2青海大学附属医院老年医学科二病区，西宁 810001 3新疆自治区人民医院干部保健二科，乌鲁木齐 830000 4深圳大学第一附属医院老年医学科，广东深圳 518000 5内蒙古自治区人民医院干部保健所，呼和浩特市 010017

现代安宁缓和医疗面对的是因严重疾患而遭受痛苦的患者及其家庭，尤其是接近生命末期的患者，不仅关注其症状控制的需求，也关注心理、灵性和社会层面的需求[1]。末期患者的治疗往往产生大量费用，这些费用将直接影响患者及其家庭的生活质量，并对医疗支付体系带来压力。因此，在安宁缓和医疗的发展历程中，学者们不仅关注其在提高生活质量及死亡质量方面的意义，也研究其对于生命末期治疗、照护费用的影响。我国安宁缓和医疗的发展尚处于初级阶段，在进一步研究其卫生经济学价值前，需要对现有医疗特点下的终末期医疗费用进行了解。终末期患者的医疗照护花费大部分来自于住院，我国现有的研究较少，且多聚焦于晚期肿瘤患者群体。本研究回顾性分析了北京协和医院老年医学科2018年收治的终末期患者的费用特点，描述了其与费用可能相关的重要因素，如人口学数据、疾病、功能状态等，旨在提高对于末期患者住院费用的直观认识，为进一步临床决策及研究的开展提供参考。

资料和方法

资料来源5名经过统一培训的医师，分别浏览北京协和医院老年医学科2018年1月1日至12月31日入院患者的病史资料，参考统一入选标准筛选出患有严重疾患且生存期有限的患者，即终末期患者。入选标准：(1)患有晚期恶性肿瘤，症状或功能状态进行性恶化，不能耐受抗肿瘤治疗，或预期不能从抗肿瘤治疗中获益，或在充分知情的前提下，拒绝接受针对病因的任何治疗。(2)心脏疾病严重影响心脏功能，反复出现心力衰竭症状，美国纽约心脏病学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级为Ⅳ级，同时符合下述情况之一：慢性心力衰竭，其心脏病已经过充分药物治疗无效者，或者不能脱离血管活性药物，患者不宜或拒绝有创治疗；严重冠心病，静息状态下反复出现心绞痛，对药物治疗无效，且患者不宜或拒绝有创治疗；室上性或室性心律失常药物治疗无效的，且患者不宜或拒绝有创治疗；近1年反复因为上述原因去急诊或住院大于等于3次。(3)确诊慢性肺部疾病，静息状态下仍出现呼吸困难，对充分的药物治疗反应差或无反应，导致活动能力下降；病情进展，近1年反复因肺炎或呼吸衰竭急诊或住院大于等于3次；同时符合下述情况之一：需要但患者不宜或拒绝使用呼吸机辅助通气的呼吸衰竭；即使每天长时间吸氧，动脉氧分压≤55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(或氧饱和度<88%)和/或二氧化碳分压>50 mmHg。(4)确诊慢性肾脏疾病，有肾脏替代治疗指征，但患者及家属拒绝替代治疗。(5)确诊终末期肝病，拒绝或不适合肝脏移植，出现肝脏功能严重受损表现[凝血酶原活动度(prothrombin activity，PTA)<40%或国际标准化比值(international normalized ratio，INR)>1.5]；同时出现严重顽固性腹水，或反复发作自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征(血肌酐和尿素氮水平升高且尿量<400 ml/d)、消化道出血，症状持续存在，且对治疗反应差或无反应，或近1年反复因为上述各种情况去急诊或住院大于等于3次 。(6)确诊痴呆，在功能方面痴呆或相关疾病使患者丧失日常自理能力，在行走、进食等活动中需要他人辅助，尿便失禁，无理解力，严重认知障碍，不能进行有意义的语言交流，同时出现以下两种情况：不能经口保证足够的饮食摄入，半年内体质量下降10%或血清白蛋白低于25 g/L；1年内至少发生过1次吸入性肺炎、肾盂肾炎、败血症或多发性压疮，或抗菌药物治疗后仍反复发热。(7)上述6类疾病以外的终末期疾患，疾病持续进展，身体功能及健康状态持续变差，依目前医疗水平无法治愈，预期生存期有限，痛苦难忍且无其他合适解决方法。以上标准参考文献[2- 3]的安宁疗护准入标准，由我国专家组根据本土情况讨论制定。通过第1轮病例筛选的入选患者再次经过1轮小组讨论，明确最终纳入名单。本研究经北京协和医院伦理委员会批准，所有患者均豁免知情同意(S-K1364)。

数据收集通过北京协和医院电子病案系统收集患者的性别、年龄、婚姻状况、民族、医保类型、出院或死亡诊断、日常生活活动能力评分、在院期间医嘱及其费用明细等资料。在本系统中，费用与医嘱条目一一对应，反映出按项目计费的总费用，而非经报销后患者的自付费用。

对医疗服务的描述根据患者所接受诊疗的性质，定义并引入数个分类概念，以便概括描述医疗服务：(1)症状控制药物：所有对症治疗的药物，包括止咳、平喘、止痛、降颅压、退热、降心率、扩张冠脉、强心、促消化道动力、通便、止泻、利尿、促进排尿、促食欲、止吐、抑制胃酸、催眠镇静、抗焦虑抑郁、抗精神病、治疗黏膜皮肤症状的药物，均为安宁缓和医疗实施过程中的重要药物。(2)大型检查：一组设备较复杂、价格较高、在基层医疗机构少见的检查，包括CT、PET/CT、磁共振、心脏超声、肺功能、胃肠镜、呼吸睡眠监测、脑电图、肌电图。(3)非对症侵入性操作：包括对因治疗手术、对因介入操作、活检术、骨髓穿刺、腰椎穿刺、气管插管与机械通气、心肺复苏术等。经皮肝胆管引流术、经皮胃造瘘术、胸腹腔穿刺等操作多有减轻症状的作用，因此不算在内。(4)抗肿瘤药物：包括化疗药物、靶向治疗药物及抗肿瘤辅助药物。

对医疗费用的描述根据医嘱条目与费用一一对应的关系，可计算出各类医疗服务产生的费用。为了方便描述一些包括不同种类医疗服务类型的费用支出，在此引入数个定义：(1)化验相关费用：包括实验室检查费，以及同时产生的标本管耗材费用及抽血费。(2)大型检查费用：计算费用时包括了大型检查本身产生的费用，以及一并开具的造影剂及核素药物的费用。(3)非对症侵入性操作费用：计算费用时除了包括前段所述操作本身产生的费用，若操作后送检病理，则其产生的费用将一并归入此类。因病理检查是操作后产生的，目的在于指导对因治疗，对末期患者并不具有减轻症状的作用。(4)床位费：根据医院医嘱系统分类，包括医事服务费、床位费、取暖费、空调费。上述概念并非严格定义，是为方便描述及计算而设定。

统计学处理采用GraphPad Prism 8完成统计及作图，以Shapiro-Wilk检验明确数据分布类型，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，计数资料以数量(百分数)表示。

结 果

一般情况共有35例患者入选，其中，男20例，女15例，平均年龄(78±8)岁(59～91岁)；晚期恶性肿瘤23例，慢性心力衰竭4例，终末期慢性肾脏疾病1例，终末期肝病2例，痴呆4例，其他严重疾患3例；已婚32例，丧偶1例，其他2例；汉族34例，回族1例；城镇职工基本医疗保险18例，新型农村合作医疗3例，全公费2例，其他12例；平均年龄校正查尔森合并症指数10±3；中位日常生活活动能力评分40(10，70)分；住院期间存活27例，死亡8例；入院时已临床诊断23例。

患者接受的医疗服务住院期间患者所接受的医疗服务以规范化的内科、老年医学诊疗为主。35例患者都接受了老年综合评估，其中，5例(14%)在入院时有明确记录的生存期评估，15例(43%)接受了大型检查，5例(14%)接受了非对症侵入性操作，所有患者都应用了症状控制药物。在27例晚期肿瘤患者中，有3例(11%)应用了口服抗肿瘤药物，无患者接受化疗。

住院费用及构成35例患者的中位住院天数为15(12，23)d(2～117 d)，中位住院费用为2.15(1.38，3.76)万元(0.5～19.3万元)，中位日均住院费用为1425(971，2503)元(464～5341元)(表1)。对4例住院天数与中位住院天数接近的不同类型患者的分析显示，住院费用一般都在住院前期波动且较高，后期逐渐趋于平稳；住院前期所产生的费用波动一般来自于检查及检验(图1)。

讨 论

既往研究发现，我国患者在终末期的住院意愿较高，约占40%左右[4- 5]。国外研究也已明确，住院费用在终末期患者的医疗照护费用中占比最大[6]。因此我们认为，在安宁缓和医疗本土化的过程中，需要对终末期患者的住院费用及其组成进行了解。本研究筛选了2018年在北京协和医院老年医学科住院的35例终末期患者，这些患者多为高龄、罹患晚期肿瘤或终末期重要脏器衰竭、共病负担重、日常生活活动能力受损，部分患者入院时诊断不明，部分患者在住院期间离世。描述该组患者住院所接受的医疗服务及其费用，能够提示在规范内科、老年医学科治疗下，三级医院对终末期患者的处理特点，以及对家庭产生的经济压力。由于患者例数较少，为避免偏倚，在研究中仅做描述，不进行影响因素分析。但是，为了使读者对终末期患者医疗费用的影响因素有所了解，我们在文中描述了这些因素的分布情况。

我国现有的终末期患者医疗费用研究大多来自社区卫生服务中心[7- 10]，这些中心有条件开展安宁疗护服务，其住院日均费用约为140～460元。本研究得出的中位日均费用为1425元，高于社区数据。从Leng等[11]报道的数据中粗略估算，末期患者在城市医院(级别不明)中住院产生的日均费用也高于1000元，与本研究接近。三级医院费用高于这些社区卫生服务中心，从本研究出发，可推测的原因有以下3种：(1)患者群体不同。三级医院住院患者中有一部分为初诊待查患者，用以明确诊断的花费高。(2)三级医院各项收费单价高。本研究中的日平均床位费为159元，而上海20家社区卫生服务中心的日均床位费则低至24.39元[8]。(3)三级医院的医疗服务构成与社区不同，原因是规范内科治疗与安宁疗护的治疗侧重点不同。本研究中，患者的平均检验检查费用占总费用的30%以上，即使是已确诊的患者，平均检验检查费也达总费用的28%，高于大部分社区卫生服务中心的数据[7- 9]。值得注意的是，在这35例患者中，化验相关费用平均占总费用20%以上，是检验检查费的主要部分；而大型检查、非对症侵入性操作并未产生大范围的高额费用。此外，症状控制药物虽然种类众多，但费用只占总费用的5%左右。我国现有的研究除了上述社区卫生服务中心的报道之外，尚有若干基于更大样本的终末期患者医疗花费研究，这些研究都证实了终末期患者住院花费较高，带来的负担大[11- 14]，但由于未描述住院期间的具体日均费用及医疗资源使用情况，难以进行横向比较。

表1 患者住院费用的构成

图1 4例住院天数与中位住院天数接近的不同类型患者的日均住院费用

基于终末期患者医疗花费高的情况，国外学者对安宁缓和医疗的卫生经济学效益进行了多年探究，在这方面已有丰富的成果。Morrison等[15]在回顾性研究中发现，终末期患者住院期间日均费用为1450美元(存活出院患者)或2468美元(院内死亡患者)；若其接受安宁缓和医疗，日均费用可平均减少279美元(存活出院患者)或549美元(院内死亡患者)；在开始接受安宁缓和医疗2 d后，医疗费用便会出现明显的下降。Gade等[16]在随机对照临床试验中证实，接受缓和医疗不仅能显著提高终末期患者生活质量，其6个月的医疗净支出亦平均减少4855美元。通过一系列同类研究已可明确，安宁缓和医疗能够减少总体医疗费用的支出。究其原因，主要可以分为两部分：(1)在住院期间，接受安宁缓和医疗可以减少无效医疗的比例；(2)在院外，可以减少再住院和急诊就诊的发生[17]。我国的安宁缓和医疗发展较慢，尚未有学者针对其卫生经济学效益进行回顾性或前瞻性的对照研究。

需注意的是，安宁缓和医疗虽然有降低医疗费用的作用，但降费并不是其最终目的，只是产生的结果之一。目前安宁缓和医疗的许多重要组成部分仍无法计费，如家庭会议、预立医疗自主计划的讨论、芳香治疗、社会心灵支持等，若今后进入支付体系，这些方面还可能产生额外的费用。因此不能因为过分强调降费，而忽略了患者的医疗需求。安宁缓和医疗是人本医疗，需首先关注患者及其家庭在身体、心理、社会、灵性方面所受到的痛苦，力求生死两相安。对于终末期患者来说，高质量的医疗照护需包含两部分，一方面是减少无效医疗，另一方面是增加符合患者意愿的安宁缓和医疗[4]。随着我国医疗改革的深化，未来的医疗支付方式将逐渐从按项目付费转变为价值导向的医疗。在这样的政策导向下，安宁缓和医疗更能体现其优势。

虽然目前我国的安宁缓和医疗资源多不在三级医院，但是三级医院的科室却常见末期患者。如何在规范的内科、老年医学诊疗基础上进一步提高医疗质量，减少不必要的费用，仍需探讨与摸索。基于本研究中对于医疗服务的总结，我们提出下列建议：(1)入院后应对末期患者进行生存期评估，识别适合接受安宁疗护的患者，指导制定符合生命历程的医疗计划。(2)预立医疗自主计划、家庭会议等沟通形式能够帮助医患双方确认治疗目标。(3)适时的用药重整能够减少在预期生存期内作用有限的药物[18]。此外，保证患者出院后的连续性医疗，能够减少急诊就诊及非计划入院，也有重要的控制费用意义。

本研究的创新处在于，在国内首先基于明确定义纳入三级医院的末期患者，同时包括了晚期肿瘤及重要脏器衰竭患者，并对其住院期间的医疗服务、医疗费用的组成进行分析。囿于系统存储的数据，本研究存在以下不足：(1)当初患者的意愿和医师的判断已难以获悉，一些重要的结局指标，如生活质量、死亡质量等也未纳入其中，无法明确判断医疗价值。(2)虽然研究对于住院费用及其组成进行了仔细地描述，但并不明确这些费用对于患者家庭造成的负担。(3)为单中心研究，样本数量较少，外推性受限，也无法进行严谨的多因素分析。(4)采用的结局指标为日均费用，但是本研究中住院费的特点为前期较高且波动，后期降低并趋于稳定，日均费用不能完全反映其特点。今后的研究可在这些方面予以提高。

综上，本研究发现，末期患者在三级医院住院的费用高于基层医院的安宁疗护病房。在费用组成方面，药费与检查检验费用占比接近，检查检验费中以化验费为主，用于症状控制的药物占比较低。进一步研究可在更大样本中评估病情类似的患者在不同医疗机构及不同水平安宁缓和医疗照护下所形成费用的区别及其影响因素。